Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter

Report 2021/40

Dag Morten Dalen og Stine Mari Godeseth

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter

Category	Reports
Sub-Categories	Velferd Economic Analysis
Year	2021
Report Number	40
Author(s)	Dag Morten Dalen Stine Mari Godeseth
Download	file_download (1.2 MB)
Read in browser	PDF

Rapport 2021/40  |  For Legemiddelindustrien               	
 	
Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og in‐
novative behandlingsmuligheter 
Dag Morten Dalen og Stine Mari Godeseth

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  2	
 
 
 
Dokumentdetaljer 
Tittel Helseøkonomiske analyser i møte med usikre og innovative behandlingsmulig‐
heter 
Rapportnummer   2021/40 
Forfattere  Dag Morten Dalen og Stine Mari Godeseth 
ISBN  978‐82‐8126‐543‐1 
Prosjektleder  Dag Morten Dalen 
Kvalitetssikrer  Steinar Strøm 
Oppdragsgiver  Legemiddelindustrien 
Dato for ferdigstilling  27. september 2021 
Kilde forsidefoto  Pixabay.com 
Nøkkelord  Samfunnsøkonomisk analyse, velferd 
 
 
 
 
 
 
 
Om Vista Analyse 
Vista Analyse AS er et samfunnsfaglig analyseselskap med hovedvekt på økonomisk utredning, evalue‐
ring, rådgivning og forskning. Vi utfører oppdrag med høy faglig  kvalitet,  uavhengighet  og  integritet. 
Våre sentrale temaområder er klima, energi, samferdsel, næringsutvikling, byutvikling og velferd. Vista 
Analyse er vinner av Evalueringsprisen 2018. 
Våre medarbeidere har meget høy akademisk kompetanse og bred erfaring innenfor konsulentvirksom‐
het. Ved behov benytter vi et velutviklet nettverk med selskaper og ressurspersoner nasjonalt og inter‐
nasjonalt. Selskapet er i sin helhet eiet av medarbeiderne.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  3	
 
 
 
Forord  
På oppdrag av Legemiddelindustrien har vi analysert hvordan usikkerhet knyttet til metodevurderinger 
av nye og innovative behandlinger best bør håndteres. Våre analyser og anbefalinger er basert på sam‐
funnsøkonomiske prinsipper og forståelse av hvilken rolle metodevurderingene bør ha som beslutnings‐
støtte for prioritering av knappe ressurser i helsetjenesten. 
Under arbeidet har vi samarbeidet tett med styringsgruppen for prosjektet bestående av følgende per‐
soner: 
 
Katrine Bryne, Legemiddelindustrien 
Veronica G. Gran, Novartis       
Karoline Knutsen, Legemiddelindustrien 
Pål Suseg, Janssen  
Jens Østby, Biogen 
Gruppen har gitt viktige innspill under arbeidet, men står ikke ansvarlig for vurderinger og anbefalinger 
i denne rapporten. Vi har i tillegg fått gode innspill fra Anders Hansen i GSK og Fredrik Holmboe i Abbvie. 
Vi har hatt dialog med fagpersoner i Statens legemiddelverk. De har delt svært nyttige synspunkter som 
har bidratt til økt forståelse av kompleksiteten i problemstillingene. Vista Analyse står imidlertid alene 
ansvarlig for hvordan synspunkter og innspill har påvirket rapporten. 
Konsulentgruppen har bestått av Dag Morten Dalen og Stine Mari G o d es e t h .  D a g  M or t e n  D a l en  h a r  v ær t  
prosjektleder.  Steinar  Strøm,  professor  i  samfunnsøkonomi  og  partner  i  Vista  Analyse,  har  vært  kvali‐
tetssikrer. 
27. september 2021 
 
Dag Morten Dalen 
Professor i samfunnsøkonomi og partner i Vista Analyse 
Vista Analyse AS

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  4

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  5	
 
 
 
Innhold 
Sammendrag og konklusjoner ......................................................................................................... 7 
1 Innledning ............................................................................................................................... 11 
2 Usikkerhet i samfunnsøkonomiske analyser .......................................................................... 13 
2.1 Krav og føringer til usikkerhetsanalysen  13 
2.2 Systematisk og usystematisk risiko  16 
2.3 Særlig om store statlige investeringsprosjekter  17 
2.4 Behandling av usikkerhet i andre sektorer  18 
2.5 Oppsummering  20 
3 Fra samfunnsøkonomiske til helseøkonomiske analyser ....................................................... 21 
3.1 Helseøkonomiske analyser  21 
3.2 Hva skiller metodevurderinger fra samfunnsøkonomiske analyser? 23 
3.3 Oppsummering  26 
4 Usikkerhetsanalyser av nye behandlingsmetoder ................................................................. 27 
4.1 Økt usikkerhet  27 
4.2 Legemiddelverkets retningslinjer for usikkerhetsanalyse  28 
4.3 Formålet med usikkerhetsanalysene  29 
4.4 Oppsummering  33 
5 Fra usikkerhet til risiko ........................................................................................................... 34 
5.1 Helserisiko  34 
5.2 Systematisk og usystematisk risiko i helsetjenesten  35 
5.3 «Value of hope»  38 
5.4 Oppsummering  39 
6 	
Håndtering av usikkerhet i dagens metodevurderinger ........................................................ 41 
6.1 Fravær av kontrollarm  41 
6.2 Ekstrapolering  43 
6.3 Engangsbehandling  46 
6.4 Oppsummering  49 
7 Kontrakter og avtaleformer .................................................................................................... 50 
7.1 Eksempler på resultatbaserte avtaler  50 
7.2 Forhandlinger  52 
7.3 Hva kan resultatbaserte avtaler bidra med?  53 
7.4 Oppsummering  55 
8 Forslag til håndtering av usikkerhet i metodevurderingene .................................................. 56 
8.1 Basisalternativet i den helseøkonomiske analysen  57 
8.2 Format for kvalitative analyse og presentasjon av usikkerhet  59 
8.3 Ekspertpanel  61 
8.4 Fleksibilitet og avtaleform  61

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  6	
 
 
 8.5 Oppsummering  62 
9 Referanser .............................................................................................................................. 63 
Vedlegg ........................................................................................................................................... 67 
A Veiledere i andre sektorer  68 
B Oversikt over case  73 
 
Figurer 
Figur 2.1 Systematisk og usystematisk risiko på legemiddelområdet ........................................ 17 
Figur 2.2 Statens prosjektmodell ................................................................................................. 17 
Figur 4.1 Årsaker til større usikkerhet ved vurdering av innovative behandlingsmetoder ........ 28 
Figur 7.1 Ulike framskrivinger av Kymriah ................................................................................... 44 
Figur A.1 Anslagsmetoden ........................................................................................................... 69 
Figur A.2 Endelig rangering .......................................................................................................... 70 
Figur A.3 Eksempel på S‐kurve ..................................................................................................... 70 
Figur A.4 Eksempel på en usikkerhetsprofil fra Anslagsverktøyet .............................................. 71 
Figur A.5 Risikokart ...................................................................................................................... 72 
 
Tabeller 
Tabell 2.1 Behandling av usikkerhet i andre sektorer ................................................................. 19 
Tabell 6.1 Vurderinger av Luxturna ............................................................................................. 48 
Tabell  8.1  Oppsummering  av  tallfestede  effekter  og  kvalitativ  informasjon  i 
metodevurderinger ......................................................................................... 60 
Tabell B.1 Utvalgte case ............................................................................................................... 73 
Tabell B.2 Innsendte case ............................................................................................................ 75 
 
Tekstrammer 
Tekstramme 2.1 Praksis for gjennomføring av usikkerhetsanalyser ........................................... 18 
Tekstramme 3.1: Kriterier for prioriteringer i helsetjenesten .................................................... 24 
Tekstramme 5.1: Mer enn forventet QALY – et eksempel ......................................................... 37 
Tekstramme 5.2 Value of hope – rank‐dependent utility ........................................................... 39

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  7	
 
 
 
Sammendrag og konklusjoner 
På oppdrag av Legemiddelindustrien  har vi utredet  hvordan usikkerhet best kan  håndteres i de helse‐
økonomiske analysene som inngår i metodevurderingene. Problemstillingen aktualiseres av den medi‐
sinske  utviklingen  som  muliggjør  nye  behandlingsmetoder  for  sjeldne  og  ofte  alvorlige  sykdommer. 
Dette er en ønsket utvikling, stimulert av lovgivning i Europa og USA. Samtidig utfordrer den både me‐
todevurderingene  og  finansieringsformene  siden  usikkerheten  knyttet  til  behandlingseffekt  er  stor  og 
behandlingskostnadene ofte høye. 
Vi har sett på et utvalg av metodevurderinger av innovative behandlinger. Selv om det er mange kilder 
til usikkerhet, finner vi det hensiktsmessig å skille mellom følgende hovedkilder:  
1. Få pasienter, som gir et tynt 	
pasientgrunnlag	 for gjennomføring av kliniske studier. 
2. Fravær av 	
kontrollgrupper	 i studiene, med behov for å finne støtte i andre datakilder (ofte 
omtalt som Real World Data). 
3. 	
Ekstrapolering	 av funn fra tidligere studier over fremtidige lengre perioder.  
Siden utviklingen av nye behandlingsmetoder er ønsket, blir det desto viktigere å klargjøre prinsippene 
for hvordan stor usikkerhet best skal håndteres og kommuniseres i det som skal være beslutningsgrunn‐
laget for helseforetakene, eller politikerne dersom det er snakk om blåreseptvedtak.  
En slik klargjøring bør ta utgangspunkt i veletablerte prinsipper i samfunnsøkonomiske analyser. I sam‐
funnsøkonomiske analyser skal prissatte, men usikre størrelser, inngå med sine respektive forventnings‐
verdier. Det gjelder både kostnader og nytte av prosjektet. I tillegg skal det foretas usikkerhetsanalyse 
av både prissatte‐ og ikke‐prissatte virkninger. Slike analyser vil omfatte sensitivitetsanalyser av forut‐
setninger som er kritiske for lønnsomheten og scenarioanalyser. 
Helseøkonomiske  analyser  skiller  seg  fra  samfunnsøkonomiske  analyser  innenfor  andre  sektorer  på 
noen vesentlige punkter. Nytten av en ny behandlingsmetode inkluderer ikke samfunnsgevinster utover 
de mer direkte helserelaterte effektene for pasientene. I en samfunnsøkonomisk analyse skal slike til‐
leggseffekter  medberegnes.  I  en  helseøkonomisk  analyse  blir  heller  ikke  helsegevinsten  prissatt,  men 
brukes for å rangere nye behandlingsmetoder etter kostnadseffektivitetskriteriet. Videre vil mange av 
tiltakene som underkastes samfunnsøkonomiske analyser ofte være irreversible, mens beslutninger om 
tilgang til nye behandlingsmetoder i stor grad er, eller kan gjøres, reversible.  
Siden beslutningene om innføring av nye behandlingsmetoder tas under usikkerhet, vil oppdatert infor‐
masjon  senere  enten  bekrefte  at  innføring  var  riktig  eller  vise  at  helsegevinsten  er  for  lav  i  forhold  til 
kostnaden. Motsatt, dersom beslutningen var at det ikke skulle gis tilgang til behandlingen, kan oppda‐
tert informasjon enten bekrefte at det var en riktig beslutning, eller at behandlingen burde vært innført 
tidligere. Beregninger av verdien av ny informasjon er nyttige for å vurdere hvor mye ressurser som bør 
settes inn på å oppdatere informasjonen gjennom nye studier og analyser. 
Hvis beslutninger som tas under usikkerhet er irreversible, kan det være fornuftig å utsette beslutningen 
i påvente av ny informasjon – selv om forventet nettogevinst på et gitt tidspunkt er positiv. Det er imid‐
lertid  av  mindre  relevans  på  legemiddelområdet.  Den  tilsynelatende  irreversible  beslutningen,  som

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  8	
 
 
  skulle forsvare en slik utsettelse, er i stor grad en finansiell transaksjon. Selv om innovative behandlinger 
er kostbare, vil prisen på behandlingen ligge over den realøkonomiske kostnaden. Til forskjell fra irre‐
versible investeringer i realkapital (bro, vei, sykehusbygg) eller naturinngrep, er finansielle beslutninger 
bare irreversible i kraft av den avtalen partene har inngått. En finansiell transaksjon kan lett reverseres 
dersom partene ønsker det. Nøkkelen til verdifull fleksibilitet ligger i kontraktene mellom helseforeta‐
kene og legemiddelfirmaene. 
Vi ser flere grunner til at resultatbaserte avtaler kan spille en viktig rolle fremover. Slike avtaler kan sikre 
fleksibilitet  i  beslutningene, og gjennom det frikoble verdien av  å innhente ytterligere informasjon fra 
beslutningen om tilgang. Kombinasjonen av at de aktuelle pasientgruppene ofte vil ha alvorlige diagno‐
ser  og  at  usikkerheten  er  stor,  gjør  dette  til  en  svært  viktig egenskap  ved  resultatbaserte  avtaler  som 
bør utnyttes fremover.  
Selv  om  det  er  viktige  forskjeller  mellom  helseøkonomiske  og  samfunnsøkonomiske  analyser,  bør  de 
dele ambisjonen om å få frem forventet effekt av tiltaket, som på legemiddelområdet er forventet kost‐
nad  per  vunnet  kvalitetsjusterte  leveår  (QALY).    Legemiddelverkets  anslag  på  kostnader  per  QALY  un‐
derbygges i liten grad som forventede verdier. Dagens praksis i Legemiddelverket er at det utvikles flere 
alternative scenarier i tillegg til alternativet som Legemiddelverket selv holder frem som det fortrukne, 
men uten at disse rangeres basert på sannsynlighetsvekter. 
Vi mener at metodevurderingene kan forbedres som beslutningsgrunnlag gjennom å klargjøre at Lege‐
middelverket så godt som mulig skal anslå forventet kostnad per QALY. Dersom dokumentasjonsgrunn‐
laget gjør det vanskelig, vil en mer skjønnsmessig fastsettelse av et basisalternativ (eller «midtpunkt») 
være å foretrekke. Kompetansen til de som gjennomfører metodevurderingene, med input fra legemid‐
delfirmaer,  kliniske  eksperter,  pasienterfaringer,  registerdata  og  kliniske  studier,  kan  på  ulike  måter 
være med å forme et basisalternativ. 
I  Legemiddelverkets  metodevurderinger  er  det  ikke  opplagt  at  det  foretrukne  alternativet  skal  tolkes 
som et slikt basisalternativ eller forventningsverdi, eller om det legges til grunn et forsiktighetsprinsipp 
som gir et mer konservativt anslag. Vi mener at siktemålet skal være å etablere et nøytralt estimat på 
kostnadene per QALY. Det skal verken være pessimistisk eller optimistisk, det skal være det beste ansla‐
get på forventet kostnad per QALY. 
Basisalternativet, eller forventet verdi, bør  ikke stå  alene, men støttes av to alternative scenarier. Det 
ene bør representere et mer pessimistisk anslag og det andre et mer optimistisk anslag. En viktig føring 
er  at  også  disse  alternativene  skal  kunne  anses  å  være  rimelig sannsynlige.  Det  er  lite  informasjon  i 
scenarier som de fleste vil anse f o r  å  v æ r e  f o r  e k s t r e m e ,  o g  d ermed svært lite sannsynlige. En slik praksis, 
med realistiske alternative scenarier, vil både gi bedre beslutningsstøtte og samtidig understøtte basis‐
alternativet.   
Vi skisserer en ny ramme for kommunikasjon av usikkerhet i de helseøkonomiske analysene, som skiller 
mellom  usikkerhet  i  tallfestede  størrelser  og  mer  kvalitativ  informasjon  knyttet  til klinisk  effektivitet. 
Forslaget videreutvikler det som allerede er en styrke ved Legemiddelverkets rapporter. Rapportene har 
en gjenkjennelig struktur som gjør det lettere å orientere seg, og ikke minst sammenligne vurderingene 
fra metode til metode. Vår vurdering er imidlertid at den samme strukturen ikke i samme grad er ivare‐
tatt i måten sentral usikkerhet kommuniseres på. Legemiddelverket har ofte grundige og tekniske dis‐
kusjoner  av  hvordan  analysegrunnlaget  skal  tolkes,  men  en  «oversettelse»  av  dette  til  standardiserte

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  9	
 
 
  rapporter, som oppsummerer de sentrale faktorene, vil være verdifullt. Det gir bedre beslutningsstøtte 
til beslutningstakerne, blant annet ved å lette erfaringsoverføring fra metode til metode, og muligheten 
for konsistens i helseforetakenes vurderinger av usikkerhet og risiko etter hvert som antall nye innova‐
tive behandlingsmetoder øker. 
For nye metoder med stor usikkerhet vil klinisk ekspertise ha stor verdi i arbeidet med å utvikle basisal‐
ternativ, med øvre og nede anslag. Her må det imidlertid trås varsomt. Tilfeldig bruk av ekspertise i kan 
gi feilvurderinger. Basert på forskning om ulike former for skjevhet («bias») i kvalitative ekspertuttalelser, 
forslår vi at bruken av eksperter skjer i tråd med etablerte protokoller som sikrer en bedre informasjons‐
verdi av ekspertrådene.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  10

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  11	
 
 
 	
1 Innledning 	
Legemiddelområdet er preget av sterk dynamikk, med omfattende FoU‐innsats for å utvikle legemidler 
som forbedrer behandlingsmulighetene. Mens utviklingen tidligere, og da særlig på 1990‐tallet, har blitt 
omtalt  som  «blockbuster»‐epoken,  med  utvikling  av  legemidler  som  raskt  kunne  få  store  salgsvolum, 
rettes  oppmerksomheten  nå  i  større  grad  mot  utvikling  av  legemidler som kan ha stor effekt for mer 
avgrensede pasientgrupper. Målgruppen er ofte pasientgrupper med alvorlige diagnoser uten gode ek‐
sisterende behandlingsmuligheter. 
Dette er en ønsket utvikling, som dels er stimulert av lovgivning i Europa og USA som belønner utvikling 
av legemidler for behandling av pasienter med sjeldne sykdommer. Samtidig utfordrer den både meto‐
devurderingene og finansieringsformene siden usikkerheten knyttet til behandlingseffekten er stor og 
behandlingskostnadene ofte vil være høye. 
Nærmest i sin natur vil det måtte være stor effektusikkerhet i helsegevinstene når innovative legemidler 
tas i bruk. Pasientgrunnlaget for kliniske studier er mindre, effektene som forventes kan være langvarige 
og  utfordrende  å  måle  i  forkant  av  godkjenning.  Siden  pasientene er få og har alvorlige diagnoser, vil 
dessuten randomiserte studier med kontrollgrupper, i den grad slike er mulige, anses som uetiske.  
Industrien og myndighetene i mange land er i økende grad opptatt av hvilke konsekvenser denne utvik‐
lingen har for markedsadgang, kontrakter og finansieringsbeslutninger. Den sentrale problemstillingen 
i  denne  rapporten  er  hvordan  usikkerheten  best  bør  håndteres  i de  helseøkonomiske  analysene.	
1 Vi 
drøfter først og fremst hvordan usikkerheten bør analyseres og presenteres  for  å  gi  et  best  mulig  be‐
slutningsgrunnlag når regionale helseforetak skal ta stilling til behandlingstilbudet. 
Selv om vi ikke vurderer selve finansieringsbeslutningene, ser vi også på valg av avtaleform mellom hel‐
seforetak og legemiddelfirma. Kontraktene, og da særlig bruk av ulike former for resultatbaserte avtaler, 
kan ha direkte innvirkning på hvordan usikkerheten påvirker de helseøkonomiske vurderingene. 
Vår  oppgave  er ikke  å vurdere  hvordan  nye behandlingsformer faktisk skal budsjettmessig prioriteres. 
Uavhengig av budsjettenes størrelse og hvordan helseforetakenes velger å prioritere ressursbruken, bør 
imidlertid metodevurderingene kommunisere et så godt faglig grunnlag som mulig til helseforetakene. 
Hvilke konsekvenser helseøkonomiske analyser har for forhandlingsutfallet mellom helseforetakene og 
legemiddelfirmaene  faller  utenfor  rammen  av  denne  rapporten.  Metodevurderingene  bør  imidlertid 
være faglig funderte og partsnøytrale, uten å blande inn forhandlingsstrategiske vurderinger. Det opp‐
fatter  vi  også  er  intensjonen  i  dagens  organisering,  der  Legemiddelverket har det faglige ansvaret for 
metodevurderingene, mens Sykehusinnkjøp forhandler med firmaene på vegne av de regionale helse‐
foretakene.  
Usikkerhet  i  legemiddeløkonomiske  analyser  er  langt  fra  en  ny  problemstilling.  Usikkerhetsanalyser 
inngår som en obligatorisk del av metodevurderingen, og metodene er stadig i utvikling gjennom praksis 
og helseøkonomisk forskning. I denne rapporten går vi ikke inn på hele dette store feltet, men avgrenser 
                                                            	
1 Statens legemiddelverk gjør hurtige og forenklede metodevurderinger av legemidler. En hurtig metodevurdering er en kunn‐
skapsoppsummering med fokus på effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet. Ved hurtig metodevurdering er det fortrinnsvis 
produsenten/leverandøren som sender inn dokumentasjon og utarbeider nødvendige analyser.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  12	
 
 
  oss til de sentrale  utfordringer knyttet  til stor usikkerhet, og hvordan  denne påvirker vurderingene av 
kostnadseffektivitet. 
Rapporten har følgende struktur: 
– Kapittel 2 beskriver hvordan usikkerhet skal håndteres i samfunnsøkonomiske analyser, og gir 
noen eksempler på dette fra andre sektorer enn legemiddelområdet. 
– Kapittel 3 beskriver formålet med helseøkonomiske analyser av nye behandlingsmetoder, og 
forklarer hvordan disse på viktige områder skiller seg fra samfunnsøkonomiske analyser, slik de 
gjennomføres i andre sektorer. 
– Kapittel 4 redegjør kort for retningslinjene for usikkerhetsanalyser i metodevurderingene og 
forklarer deretter formålet med usikkerhetsanalyser på legemiddelområdet, slik det kan be‐
grunnes i økonomisk teori. 
– Kapittel 5 forklarer nærmere på hvilken måte usikkerhet skaper beslutningsrelevant risiko for 
staten og helseforetakene. Her forklares hvordan risiko‐ og tapsaversjon påvirker verdien av 
nye behandlinger og dermed bruken av kostnadseffektivitetskriteriet. 
– Kapittel 6 omtaler noen eksempler på metodevurderinger som vi mener godt illustrerer de 
sentrale kildene til stor usikkerhet. Her vektlegger vi å få frem eksempler på sentrale forutset‐
ninger i Legemiddelverkets og legemiddelfirmaets vurderinger av informasjonsgrunnlaget, og 
hvilken betydning ulike forutsetninger har for anslåtte kostnader per kvalitetsjusterte leveår 
(QALY), men uten å ta stilling til hvilke forutsetninger som er riktige. 
– Kapittel 7 diskuterer på hvilken måte resultatbaserte avtaler mellom helseforetakene og lege‐
middelfirmaene kan forbedre forhandlingsutfallene når det forhandles om innføring av nye te‐
rapier med stor usikkerhet. 
– Kapittel 8 avrunder rapporten med anbefalinger for usikkerhetsanalyser, presentasjonen av 
disse i metodevurderingsrapportene og bruk av nye kontraktsformer.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  13	
 
 
 	
2 Usikkerhet i samfunnsøkonomiske 
analyser 	
En samfunnsøkonomisk analyse skal gi politikere og andre beslutningstakere i offentlig sektor informa‐
sjon om effektene av tiltak og investeringer. Samfunnets knappe ressurser nødvendiggjør prioriteringer, 
og slike analyser skal gi beslutningsstøtte for slike prioriteringer. Det innebærer blant annet at analysene 
skal få frem samfunnets verdi av et tiltak, både prissatte, som lar seg tallfeste (dog med usikkerhet) og 
ikke‐prissatte  effekter,  og  hva  disse  tiltakene  koster  samfunnet.  Kostnadene  som  skal  avdekkes,  skal 
reflektere verdiene av andre aktiviteter som det aktuelle tiltaket vil fortrenge – omtalt som alternativ‐
kostnader. 
Samfunnsøkonomiske analyser kan ikke reduseres til «regnestykker» med bare prissatte effekter. Am‐
bisjonen skal være å belyse, både gjennom prissetting og kvalitative  vurderinger,  alle  relevante  sam‐
funnsøkonomiske effekter av tiltaket. 
Analysene skal ikke bare hjelpe beslutningstakere til å si ja eller nei til et tiltak. Et svært viktig formål 
med samfunnsøkonomiske analyser er å identifisere det tiltaket som best kan løse et spesifikt samfunns‐
problem. 
Mange av tiltakene og investeringene i offentlig sektor har lang levetid, og både anslag på nytteeffekter 
og  kostnader  vil  ofte  være  usikre.  I  samfunnsøkonomiske  analyser  må  en  derfor  ta  stilling  til  hvordan 
denne usikkerheten skal håndteres. I dette kapitlet presenterer vi krav og anbefalinger til håndtering av 
usikkerhet i samfunnsøkonomiske analyser av statlige tiltak, slik disse fremkommer i faglig funderte ret‐
ningslinjer og veiledere. 	
2.1 Krav og føringer til usikkerhetsanalysen 	
Det er praksis i samfunnsøkonomiske  analyser at det gjennomføres  en  usikkerhetsanalyse  av  prosjek‐
tene. En usikkerhetsanalyse er en beskrivelse av usikkerhetene som finnes i et prosjekt. Usikkerhetsana‐
lysen har en viktig rolle i å frembringe informasjon som kan bidra til mer forventningsrette estimater for 
nytte‐ og kostnadsvirkninger. I tillegg kan usikkerhetsanalysen belyse verdien av å utsette beslutningen 
om oppstart i påvente av mer informasjon, samt andre typer realopsjoner.	
2 I det følgende vil vi gå gjen‐
nom prinsippene for håndtering av usikkerhet i samfunnsøkonomiske ana lyser  slik de fr emgår av Fina ns‐
departementets  retningslinjer (Finansdepartementet,  2021)  og  DFØs  veileder  i  samfunnsøkonomiske 
analyser (DFØ, 2018). 
Rundskriv R‐109/21 (Finansdepartementet, 2021) fastsetter prinsipper og krav som skal følges ved gjen‐
nomføringen av samfunnsøkonomiske analyser og andre økonomiske utredninger av statlige tiltak.	
3 Om 
                                                            	
2 En realopsjon er en mulighet til å gjennomføre en investering/tiltak i fremtiden. Vi sier at opsjonen innløses dersom investe‐
ringen faktisk foretas og den er irreversibel.   
3 Rundskrivet  trer  i  kraft  fra  1.  januar  2022,  men  omtalen  av  usikkerhet  er  uendret  fra  gjeldende  versjon  av  rundskrivet  (R‐
109/14).

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  14	
 
 
  behandlingen av usikkerhet sier rundskrivet blant annet at «Virkningene av et tiltak er normalt usikre. 
Kalkulasjonsprisene som inngår i analysen kan i tillegg ha ulik kvalitet. Usikkerheten om forutsetningene 
som er lagt til grunn bør belyses. Det forutsettes at den samfunnsøkonomiske analysen bygger på for‐
ventningsrette  estimater.  Analyser  av  usikkerhet  må  derfor  vurdere  variasjon  både  over  og  under  de 
forutsetningene  som  er  lagt  til  grunn.  Følsomhetsanalyser  kan  benyttes  for  å  belyse  betydningen  av 
ulike utfall.» og «Det skal gis en særskilt vurdering av hvilke virkninger som er irreversible, og om even‐
tuelle  irreversible  virkninger  påvirker  vurderingene  av  samfunnsøkonomisk  lønnsomhet.» 
(Finansdepartementet, 2021, s. 7).  
Direktoratet  for  forvaltning  og  økonomistyring  har  utarbeidet  en  sektorovergripende  veileder  i  sam‐
funnsøkonomiske analyser (DFØ, 2018), som gir anbefalinger om hvordan samfunnsøkonomiske analy‐
ser bør gjennomføres i samsvar med kravene som stilles i Finansdepartementets rundskriv.  Videre ba‐
serer veilederen seg på anbefalinger i NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser.  
Veilederen angir også at det skal beregnes forventningsverdier dersom det er knyttet usikkerhet til ver‐
dien  av  fremtidige  tallfestede  størrelser  og  verdsatte  virkninger. Dersom analysen ikke bygger på for‐
ventningsrette verdier, vil man systematisk over‐ eller underestimere verdien av virkningene i analysen.  
Veilederen  anbefaler  at  de  usikre  faktorene  ideelt  sett  bør  beskrives  med  en  kontinuerlig  sannsynlig‐
hetsfordeling, men at det i praksis ofte er tilstrekkelig å anslå et begrenset antall punktsannsynligheter. 
I praksis må man i flere tilfeller bruke faglig skjønn for å vurdere mulige utfall og tilhørende sannsynlig‐
heter.  
I henhold til veilederen skal det også gjennomføres en usikkerhetsanalyse for å undersøke hvor følsom 
eller robust lønnsomheten i de analyserte tiltakene er for endringer i forutsetningene. Veilederen deler 
usikkerhetsanalysen inn i tre deler:  
1. Beskrivelse og rangering av relevante usikkerhetsfaktorer, gjennom en skjønnsmessig klassifisering 
av de usikre faktorene etter kriteriene sannsynlighet for avvik fra forventningsverdien og utslag på 
tiltakets samfunnsøkonomiske lønnsomhet.      
2. Anslag av effekten på tiltakets lønnsomhet, for eksempel ved kvalitative vurderinger (f.eks. pluss‐
minusmetoden) av ikke‐prissatte virkninger og følsomhetsanalyse, eller mer avanserte metoder, 
av prissatte virkninger. For de prissatte virkningene gis en beskrivelse av hvordan følsomhetsanaly‐
ser, scenarioanalyser og/eller simuleringer, herunder Monte Carlo‐simuleringer, kan brukes for å 
belyse usikkerheten.   
3. Vurdering av hvordan usikkerheten skal håndteres, herunder verdien av fleksibilitet/realopsjoner. 
Veilederen gir konkrete anbefalinger om hvordan de ulike  trinnene praktisk kan gjennomføres.  Under 
vil vi gå særlig gjennom veilederens anbefaling om håndtering av fleksibilitet/realopsjoner. 
Fleksibilitet og realopsjoner 
Mange typer  prosjekter  og tiltak har  irreversible virkninger, for  eksempel  investeringer i bygninger  og 
transportløsninger, uttak av ikke‐fornybare ressurser og andre typer miljøinngrep med irreversible kon‐
sekvenser. Veilederen trekker også frem at noen offentlige tiltak, som nye helsetilbud til befolkningen, 
er ikke irreversible i streng forstand, men kan være krevende å trekke tilbake dersom man får informa‐

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  15	
 
 
  sjon som tilsier at nytten er mindre eller kostnadene høyere enn  det  som  er  lagt  til  grunn  ved  bereg‐
ningen av forventningsverdien. I prosjekter med realopsjoner eller fleksibilitet har man muligheten til å 
gjøre justeringer underveis i prosjektet. Hvis man har en opsjon (valgmulighet) til å foreta justeringene, 
for  eksempel  av oppstart, tidspunkt for iverksettelse,  produksjonskapasitet, endrede priser/kostnader 
eller lignende, kan det øke lønnsomheten i et prosjekt. (DFØ, 2018) 
Finansdepartementets  retningslinjer  (2021)  bruker  ikke  begrepet realopsjoner, men sier at man skal 
beskrive reversible og irreversible virkninger, og hvordan irreversible virkninger påvirker samfunnsøko‐
nomisk lønnsomhet. Både NOU 2012: 16 og DFØ (2018) gir lignende anbefalinger (Vista Analyse, 2020). 
DFØ (2018) trekker særlig frem muligheten for å utsette beslutning om oppstart. For en del tiltak med 
irreversible virkninger og stor grad av usikkerhet, kan det være en økonomisk  verdi  i å  utsette beslut‐
ningen (eller å vente med å iverksette den). Denne verdien kalles en realopsjonsverdi. I henhold til NOU 
2012:16 er denne lik forventet verdi av muligheten til å omgjøre beslutningen dersom oppdatert infor‐
masjon. Dersom en investering fører til irreversible virkninger, er ikke en positiv netto nåverdi tilstrek‐
kelig for å ta en beslutning om oppstart nå. For at det skal være lønnsomt å ikke vente, må nåverdien av 
netto nytte ved gjennomføring nå være større enn opsjonsverdien ved å vente (NOU 2012: 16). 
Verdien av å  utsette beslutningen i  påvente av ny informasjon  er  knyttet til  at  tiltaket  er  irreversibelt. 
Ny informasjon har verdi også for reversible tiltak, siden beslutningen da kan reverseres eller justeres i 
tråd med oppdatert informasjon. I en slik situasjon er imidlertid ikke verdien av ny informasjon et argu‐
ment for å utsette en beslutning med positiv forventet netto nåverdi, men mer et argument for å bruke 
ressurser på å fremskaffe ny informasjon.   
I tillegg nevner DFØ (2018) opsjoner knyttet til gradvis eller trinnvis innføring av et tiltak, å variere pro‐
duksjonen eller produksjonsmetodene og om å avslutte et tiltak for å gå tilbake til utgangspunktet der‐
som en løsning ikke fungerer eller er uønsket på andre måter. 
DFØ (2018) oppstiller følgende betingelser for når det kan være relevant å vurdere realopsjoner: 
– Det er betydelig risiko for at man velger feil løsning på nåværende tidspunkt. 
– Det er sannsynlig at man senere får ny informasjon som gir god støtte i beslutningsprosessen. 
– Det er handlingsrom når man på et senere tidspunkt skal ta en ny beslutning om tiltak. 
– Det er betydelige kostnader forbundet med å komme tilbake til utgangspunktet, det vil si å re‐
versere en investering. 
Gjeldende retningslinjer og veiledere anbefaler ikke noen konkret metode for å beregne realopsjoner. 
Det  er  dermed  i  praksis  stor  frihet  for  analytikerne  med  hensyn  til  hvordan  de  skal  beskrive  og  vekte 
opsjonene. DFØ (2018) angir at beregning av realopsjoner kan være ressurskrevende og komplisert, og 
at tenkemåten som realopsjoner innebærer og det at opsjonsmomentet tas inn i vurderingen av tiltak, 
er imidlertid ofte vel så viktig som en presis verdsetting av opsjonen.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  16	
 
 
 	
2.2 Systematisk og usystematisk risiko  	
Usikkerhet kan deles inn systematisk og usystematisk risiko.	4 Systematisk risiko reflekterer hvor følsomt 
et tiltak er for endringer i den generelle økonomiske situasjonen (DFØ, 2018), med andre ord hvordan 
generelle svingninger i økonomien påvirker prosjektets nytte og kostnader. For eksempel vil både nytte‐ 
og kostnadssiden av et veiprosjekt være følsomt for konjunkturutviklingen. Trafikketterspørselen, som 
påvirker nyttesiden, vil være høy i perioder der det går godt i økonomien. Det samme gjelder for lønns‐
kostnadene.  Et  annet  eksempel  er  et  FoU‐  prosjekt  for  økt  utvinning av et gammelt oljefelt. Avkast‐
ningen er usikker, men vil være ekstra stor dersom det går godt med norsk økonomi, som påvirkes av 
oljeprisen. 
Systematisk risiko kan ikke diversifiseres bort, ved at den virker i samme retning på mange prosjekter i 
en portefølje. Systematisk usikkerhet bør dermed tas hensyn til  i  den  samfunnsøkonomiske  analysen. 
Dette  kan  gjøres  ved  en  risikojustering  av  kalkulasjonsrenten.	
5 For  samfunnsøkonomiske  analyser  i 
Norge  sier  Finansdepartementets  retningslinjer  (Finansdepartementet,  2021)  at  kalkulasjonsrenten 
normalt bør settes til 4 prosent i de første 40 årene etter at tiltaket planlegges innført. 1,5 prosentpoeng 
av dette utgjør en komponent som ivaretar systematisk risiko. Økende usikkerhet om alternativavkast‐
ningen er hensyntatt gjennom en reduksjon i kalkulasjonsrenten etter 40 år, til 3 prosent i årene 40–75 
og 2 prosent etter 75 år. Alternativt til risikopåslag i renten kan en beregne de sikkerhetsekvivalente 
verdiene av de ulike nytte‐ og kostnadsverdiene på ulike tidspunkter og benytte den risikofrie renten til 
diskontering, som forklart blant annet i Vista Analyse (2012).  
Usystematisk risiko er risiko som er spesifikt for det enkelte prosjekt eller tiltak. I den store mengden av 
nåværende og tidligere prosjekter som utgjør nasjonalformuen vil  utfallet  av  denne  typen  usikkerhet 
jevne seg ut: med andre ord kan den usystematiske risikoen diversifiseres bort, og påvirker dermed ikke 
avkastningskravet til et tiltak (NOU 2012: 16). Fra samfunnets synspunkt er den usystematiske risikoen 
irrelevant i valget mellom prosjekter eller prosjektalternativer. I porteføljen av prosjekter for samfunnet 
som helhet vil noen prosjekter få høyere kostnader (eller lavere nytte) enn anslått, mens andre får la‐
vere kostnader (eller høyere nytte). 
Selv om usystematisk risiko ikke påfører staten noen kostnad, er  det  likevel  relevant  å  synliggjøre  og 
belyse denne typen risiko i en samfunnsøkonomisk analyse. Tiltak og valg som reduserer den usystema‐
tiske  risikoen  kan  gi  en  gevinst  både  på  samfunns‐  og  prosjektnivå, ved å påvirke selve beslutningene 
(Wangsness, Rødseth, & Minken, 2015). 
                                                            	
4 I rapporten bruker vi begrepene usikkerhet og risiko. Som faguttrykk er de ikke synonymer. «Usikkerhet» sikter til hvor stort 
utfallsrom det er for en usikker variabel – dvs. hvordan sannsynlighetene fordeler seg på ulike utfall for en usikker variabel. 
Stor  varians  innebærer  stor  usikkerhet.  Begrepet  «risiko»  tar  i  tillegg  inn  over  seg  hvilke  konsekvenser  ulike  utfall  av  en 
usikker størrelse har for måloppnåelse for beslutningstaker. Der m ed  e r  d e t  f u l l t  m u l i g  å  h a  e n  s i t u a s j on  m e d  s t o r  u s i k k e r h e t ,  
men relativt lav risiko for beslutningstaker.     
5 Kalkulasjonsrenten er den samfunnsøkonomiske alternativkostnaden ved å binde kapital til et tiltak og reflekterer kapitalens 
avkastning i beste alternative anvendelse. Kalkulasjonsrenten bør i prinsippet inneholde en risikofri realrente og et påslag 
som blant annet skal gjenspeile tiltakets systematiske risiko (DFØ, 2018, s. 62)

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  17	
 
 
  Figur 2.1 Systematisk og usystematisk risiko på legemiddelområdet 
 	
2.3 Særlig om store statlige investeringsprosjekter 	
Store statlige investeringsprosjekter	6 skal følge kravene i statens prosjektmodell, jf. Figur 2.2. Modellen 
innebærer  ekstern  kvalitetssikring  ved  to  kontrollpunkter:  Etter  konseptfasen  skal  det  gjennomføres 
ekstern  kvalitetssikring  (KS1)  av  konseptvalgutredningen  (KVU).  Før  investeringsbeslutningen  legges 
frem for Stortinget gjennomføres  ekstern kvalitetssikring (KS2) av investeringsbeslutning  og  kostnads‐
ramme (Finansdepartementet, 2019a). 
Figur 2.2 Statens prosjektmodell 
 	
Kilde:  Finansdepartementet (2019a) 
Både ved KS1 og KS2 gjennomføres en usikkerhetsanalyse av investeringskostnaden. Det kan også gjen‐
nomføres supplerende usikkerhetsanalyser av henholdsvis tid og kvalitet (nytte) dersom dette er rele‐
vant for prosjektet. Usikkerhetsanalysen danner grunnlaget for tilrådningen om kostnadsramme (P85) 
og styringsramme (P50). For KS2 skal kvalitetssikrer utarbeide en samlet oversikt over prosjektets usik‐
kerhetsbilde. Dette omfatter prosjektinterne og påvirkbare faktorer, eksternt gitt usikkerhet og usikker‐
het som ikke er påvirkbar. Det fremgår at usikkerheten skal kvantifiseres i numeriske størrelser. Videre 
skal  kvalitetssikrer  utføre  en  uavhengig  analyse  av  prosjektets  usikkerhet  basert  på  egen  metodikk  og 
                                                            
6 Dette omfatter prosjekter med anslått samlet kostnadsramme over 1 milliard kroner (over 300 millioner kroner for digitalise‐
ringsprosjekter), men modellen kan også anvendes på mindre prosjekter. 	
Systematisk risiko på legemiddelområdet
Forbruket av antidepressiva øker dersom det går dårlig med norsk økonomi, 
med økt arbeidsledighet og bedriftsnedleggelser. Samfunnets (og pasientens) 
nytte av disse legemidlene kan derfor sies å være ekstra stor dersom den 
økonomiske situasjonen svekkes. Da foreligger det en negativ korrelasjon 
mellom avkastningen på nasjonalformuen og samfunnets avkastning av å 
inkludere disse legemidlene i blåreseptordningen.
Usystematisk risiko
Avkastningen av en ny kreftbehandling eller genterapi for barn med en 
sjelden diagnose er det grunn til å tro er ukorrelert	
med den generelle 
økonomiske situasjonen, altså avkastningen på nasjonalformuen. 
Risikoen er her usystematisk.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  18	
 
 
  verktøy. Usikkerhetsanalysen ved KS1 følger samme mønster som ved KS2, men tilpasset det presisjons‐
nivået som kan forventes i konseptfasen (Finansdepartementet, 2019b). 
Tekstramme 2.1 Praksis for gjennomføring av usikkerhetsanalyser 
Ovennevnte rundskriv fra Finansdepartementet og veileder fra DFØ gir krav og anbefalinger til usikker‐
hetsanalysen, men er i liten grad eksplisitte på hvordan usikkerhetsanalysen skal gjennomføres i praksis.
Vista Analyse (2020) har gjort en gjennomgang av praksis for usikkerhetsanalyser i statens prosjektmo‐
dell. Oppsummert finner studien at: 
– Det er standard praksis i både konseptvalgutredninger (KVU) og ekstern kvalitetssikring (KS1) å 
gjennomføre en usikkerhetsanalyse av konseptenes investeringskostnader, som innebærer at 
det er brukt et verktøy som gjør det mulig å estimere simultane sannsynlighetsfordelinger for 
investeringskostnader basert på usikkerhet på elementnivå (enkeltelementer og grupper av 
elementer). Sannsynlighetsfordelingene presenteres ofte i form av såkalte S‐kurver, som viser 
den kumulative sannsynligheten for investeringskostnaden. 
– De ulike kvalitetssikringsmiljøene bruker egne, og ulike verktøy til å gjennomføre usikkerhets‐
analyser, med hver sine forutsetninger.  
– Forutsetninger for usikkerhetsanalysen er i mange tilfeller svært knapt beskrevet. 
– I tillegg til usikkerhetsanalyse er det vanlig å gjennomføre sensitivitetsanalyse av sentrale 
nytte‐ og kostnadselementer. Volden (2019) fant i en studie at 60 prosent av samfunnsøkono‐
miske analyser inkluderer følsomhetsanalyser. Analysene er mer opptatt av risiko for kapital‐
kostnader enn risiko for nytte. 
– Både KVU‐er og KS1‐er inkluderer realopsjoner og verdien av fleksibilitet i sine analyser. 
Omtalen av realopsjoner er nesten alltid verbal. Med andre ord blir ikke opsjoner prissatt. 	
2.4 Behandling av usikkerhet i andre sektorer 	
I  dette  delkapitlet  vil  vi  beskrive  hvordan  usikkerhet  behandles  innenfor  andre  sektorer  enn  legemid‐
ler/helsesektoren i samfunnsøkonomiske lønnsomhetsanalyser. Formålet er å vise hvordan usikkerhet 
håndteres og presenteres i samfunnsøkonomiske analyser.  
Flere sektorer har egne veiledere for gjennomføring av usikkerhetsanalyser. Disse følger i stor grad krav 
og anbefalinger fra Finansdepartementet og DFØ. Tabell 2.1 under oppsummerer anbefalingene i veile‐
derne  til  Statens  vegvesen,  Jernbanedirektoratet,  Forsvarsdepartementet og Olje‐ og energideparte‐
mentet. Utdypende omtale av de fire sektorveilederne gis i vedlegg A.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  19	
 
 
  Tabell 2.1 Behandling av usikkerhet i andre sektorer 
Sektor  Prissatte virkninger  Ikke‐prissatte virkninger  Betydning  av  usikkerhet 
for anbefaling  
Statens  vegvesen 
(2018 og 2021) Prissatte  virkninger  (både  nytte 
og  kostnader)  verdsettes  med 
forventningsverdier.  
Anbefaler følsomhetsanalyser av 
et fåtall faktorer og svært usikre 
effekter.  
Estimering  av  investeringskost‐
nad, der P50 og P85 beregnes 
gjennom en formell usikkerhets‐
analyse.	
7 Beslutningsrelevant  usik‐
kerhet  skal  synliggjøres, 
spesielt dersom dette kan 
ha  betydning  for  range‐
ring  mellom  alternati‐
vene.  Utreder  skal  rede‐
gjøre  for  hva  usikkerhe‐
ten består av og hva som 
legges til grunn for vurde‐
ringene. Det  skal  vurderes  om 
usikkerhet i analysene 
kan  tilsi  endret  rangering 
sammenlignet  med  rang‐
ering  basert  på  forvent‐
ningsverdier. 	
Jernbanedirekto‐
ratet (2018) Prissatte virkninger skal verdset‐
tes med forventningsverdier.  
Anbefaler  usikkerhetsanalyse  i 
tråd med DFØ (2018), herunder 
følsomhetsanalyser for forutset‐
ninger  som  er  kritisk  for  lønn‐
somhet, med beregning av «rea‐
listisk verste utfall»‐ alternativ. Veilederen  angir  at  det 
skal  gjennomføres  en 
usikkerhetsanalyse  i  tråd 
med  DFØ  (2018)  også for 
ikke‐prissatte  virkninger. 
Det angis ikke en konkret 
metodikk i veilederen. Rangeringen er basert på 
prissatte og ikke‐prissatte 
virkninger,  evt.  fysiske 
størrelser.  Det  vurderes 
usikkerhet rundt de mest 
aktuelle  parameterne  og 
endring i disse. 
Forsvarsdeparte‐
mentet (2015) –  Gjennomfører  primært  kost‐
nadsvirkningsanalyse. 
Prissatte virkninger skal verdset‐
tes med forventningsverdier.  
Alle  alternativene  skal  ha  en 
kvantifisert  usikkerhetsanalyse  i 
tråd med DFØ (2018). Anbefaler 
følsomhets‐ og scenarioanalyser. 
Kvalitativ  vurdering  av  usikker‐
heter og forutsetninger. Presentere  sannsynlige 
intervaller  for  ikke‐pris‐
satte  virkninger  som  er 
tallfestet  i  fysiske  størrel‐
ser.  
Kvalitativ  vurdering  av 
andre  kritiske  ikke‐pris‐
satte virkninger.  Det angis at den samlede 
vurderingen  skal  ta  inn 
over  seg  faktorer  som 
usikkerhet  og  realopsjo‐
ner.  
 
                                                            
7 P50 og P85 er kostnadsestimatene som med henholdsvis 50 og 80 pst. ikke vil overskrides.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  20	
 
 
 
Sektor  Prissatte virkninger  Ikke‐prissatte virkninger  Betydning  av  usikkerhet 
for anbefaling  
Olje‐  og  energide‐
partementet 
(2018)  –  petrole‐
umssektoren Prissatte virkninger skal verdset‐
tes med forventningsverdier.  
Anbefaler  usikkerhetsanalyse  i 
tråd med DFØ (2018). Det anbe‐
fales  særlig  usikkerhetsanalyse 
av  prisforutsetninger,  årsakss‐
ammenhenger  og  fremtidige 
hendelser.  Anbefaler  følsom‐
hetsanalyser  samt  break‐even‐
analyser.  Det  skal  vurderes  om 
føre‐var‐prinsippet er aktuelt. Presentere  sannsynlige 
intervaller  for  ikke‐pris‐
satte  virkninger  som  er 
tallfestet  i  fysiske  størrel‐
ser.  
Kvalitativ  vurdering  av 
andre  kritiske  ikke‐pris‐
satte virkninger. 
 Det  angis  at  usikkerhet 
inngår i den samlede vur‐
deringen av tiltaket (sam‐
men  med  prissatte‐  og 
ikke‐prissatte virkninger).  	
2.5 Oppsummering 	
Veilederne for samfunnsøkonomiske analyser i andre sektorer (jf. Tabell 2.1) støtter seg i stor grad på 
anbefalinger fra DFØ (2018) og retningslinjer fra Finansdepartementet (2021).  Veilederne anbefaler at 
det brukes forventningsverdier for å verdsette prissatte nytte‐ og kostnadsvirkninger, og at det gjøres 
en  usikkerhetsanalyse  både  av  prissatte‐  og  ikke‐prissatte  virkninger  i  tråd  med  DFØs  veileder  (2018). 
Dette omfatter følsomhetsanalyser av forutsetninger som er kritiske for lønnsomheten og scenarioana‐
lyser. For store prosjekter som omfattes av ordningen med ekstern kvalitetssikring gjøres også en for‐
mell  usikkerhetsanalyse  av  investeringskostnaden  som  etablerer en  forventningsverdi  og  usikkerhets‐
påslag (f.eks. P85). Denne typen estimeringsmetodikk legges også til grunn for mindre prosjekter, her‐
under  Statens  vegvesen.  Flere  av  veilederne  angir  at  det  skal  vurderes om usikkerhet kan tilsi endret 
rangering sammenlignet med rangering basert på forventningsverdier. I neste kapittel går vi nærmere 
inn på formålet med usikkerhetsanalysene i metodevurderinger og hva som skiller metodevurderinger 
fra samfunnsøkonomiske analyser.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  21	
 
 
 	
3 Fra samfunnsøkonomiske til helse‐
økonomiske analyser 	
I dette kapitlet forklarer vi hvordan de helseøkonomiske analysene skiller seg fra samfunnsøkonomiske 
analyser i andre sektorer. I andre sektorer anvendes samfunnsøkonomiske analyser for å vurdere store 
investeringsprosjekter,  omfattende tiltak eller reformer. Ofte er det stor usikkerhet knyttet til kostna‐
dene i slike prosjekter. Siden prosjektene krever budsjettvedtak som gir den aktuelle statlige virksom‐
heten  budsjettmessig  dekning  for  å  gjennomføre  prosjektet,  blir  usikkerhetsanalysene  av  kostnadene 
viktige. 
Usikkerhet både på nytte‐ og kostnadssiden i prosjektene bidrar til usikker samfunnsøkonomiske lønn‐
somheten,  men  usikkerheten  i  kostnadene  får  ofte  størst  oppmerksomhet  på  grunn  av  de  potensielt 
store konsekvensene overskridelser har for statsbudsjettet. 
Som forklart i kapittel 2 beregnes både forventet kostnad og usikkerhetspåslag (f.eks. basert på P85) på 
bakgrunn av usikkerhetsanalysene. Usikkerhetspåslaget er ikke et uttrykk for at sektorenes veiledere for 
samfunnsøkonomiske analyser legger inn et pessimistisk anslag på den samfunnsøkonomiske lønnsom‐
heten i prosjektene. Lønnsomheten skal vurderes på grunnlag av forventningsverdier. Usikkerhetspåslag 
er derimot et hensiktsmessig grep for å unngå ulempene med alle de politiske budsjettvedtakene som i 
ettertid ville vært utilstrekkelige dersom disse ble fattet på grunnlag av forventningsverdiene. Ansvarlig 
virksomhet får derfor en ramme med usikkerhetsavsetninger som gjør dem i stand til å bære negative 
avvik, men uten å videreføre hele denne rammen til prosjektorganisasjonen som er ansvarlig for å gjen‐
nomføre investeringen. 
På legemiddelområdet finner vi den viktigste usikkerheten på nyttesiden, dvs. helsegevinsten av en ny 
behandling. Det kan også være usikkerhet i anslagene på behandlingskostnader per pasient, men denne 
fremstår som langt mindre enn for helsegevinsten. En negativ utvikling etter oppstart (i forhold til det 
som var forventet) har sjelden store budsjettmessige konsekvenser for helseforetakene. Det vil først og 
fremst slå ut i en høyere kostnad per enhet helsegevinst. Hvis bruken av legemidlet reduseres som følge 
av dokumentert dårligere effekt, frigjøres budsjettmidler. Derfor er det ikke samme grunn til å operere 
med usikkerhetspåslag  i helseøkonomiske analyser, siden slike påslag har sin  begrunnelse i  budsjette‐
ringsbehovet. 	
3.1 Helseøkonomiske analyser 	
I metodevurderingene blir det gjort en samlet vurdering av de tre prioriteringskriteriene nytte, ressurs‐
bruk og alvorlighet. Prioriteringskriteriene står sentralt i legemiddelpolitikken og i den offentlige helse‐
tjenester for øvrig, og er forankret i Prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015–2016)). Kort fortalt vil 
sjansene for at et nytt legemiddel tas inn i det offentlig finansierte helsetilbudet øke dersom nytten for 
pasienten er høy, ressursbruken er lav eller alvorligheten til tilstanden som behandles er høy. For effek‐
tive  legemidler  som  retter  seg  mot  alvorlige  tilstander,  vil  staten  kunne  godta  en  høyere  pris  enn  for 
mindre effektive legemidler mot samme tilstand.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  22	
 
 
 	
3.1.1 Kostnad per QALY ‐ ICER 	
Nytten avgrenses til helsegevinsten og måles i QALY (quality adjusted life years/kvalitetsjusterte leveår). 
Siden en ny behandling må sammenlignes med den beste eksisterende behandling, et såkalt nullalter‐
nativ,  vurderes  både  kostnader  og  effekt i  forhold til et slikt alternativ.  Merkostnaden er differansen 
mellom totale behandlingskostnader over pasientens livsløp ved bruk av den nye behandlingen og den 
beste eksisterende behandling. Tilsvarende vil helsegevinsten, omtalt som vunnet QALY, utgjøre diffe‐
ransen i livslengde og helserelatert livskvalitet under de to behandlingsalternativene. 
Forholdstallet mellom merkostnad og vunnet QALY omtales som Incremental Cost‐Effectiveness Ratio 
(ICER). Dersom den nye behandlingen er mer kostbar, men samtidig øker antall kvalitetsjusterte leveår, 
vil ICER uttrykke kostnaden per vunnet QALY. 
ICER er derfor viktig som beslutningsstøtte for myndighetene og helseforetakene. Helseforetakene må 
finne budsjettmessig rom for den nye behandlingen, noe som i «neste runde» kan gi redusert behand‐
lingstilbud for andre pasientgrupper. Hvis kostnaden for vunnet QALY blir tilstrekkelig stor, risikerer hel‐
seforetakene å tape mer QALY hos andre pasienter enn det pasientene som får den nye behandlingen 
vinne  av  QALY.  Som  en  handlingsregel  etableres  det  en  terskelverdi  –  kommer  kostnaden  per  vunnet 
QALY over denne, tilsier det at ny behandling ikke tas i bruk.	
8   
Bruk av kvalitetsjusterte leveår er veletablert i helseøkonomiske analyser, og fanger opp de to dimen‐
sjonene «levetid» og «helserelatert livskvalitet». Det sistnevnte måles på en måte som gjør det mulig å 
sammenligne  behandlingseffekter  på  tvers  av  pasienter  og  diagnosegrupper.  Beregning  av  QALY,  og 
bruken  av  disse  i  helseøkonomiske  analyser,  bygger  på  strenge  forutsetninger og har flere velkjente 
problemer som prioriteringsverktøy. I praksis vil derfor ikke kostnader per QALY alene være avgjørende 
for om en ny behandlingsmetode skal tas i bruk. 
Litt forenklet vil beregning av ICER kreve tallfesting av følgende sentrale størrelser:	
9 
1. Forventet levetid for pasienten (T), dersom den får ny behandling og dersom den får beste eksiste‐
rende behandling (komparator).  
2. Forventet helserelatert livskvalitet over pasientens forventede levetid (q), dersom den får ny be‐
handling og dersom den får beste eksisterende behandling. 
3. Forventet behandlingskostnad over levetiden (c), dersom den får ny behandling og dersom den får 
beste eksisterende behandling. 
Brøken viser definisjonen av kostnad per vunnet QALY av å gå over til ny behandling: 
+%'4 
L∆%
∆3

L%	��	:
6;

F%	����	:
6;
3	
��	:
6, M;

F3	����	:
6, M;	 
Forventet levetid for pasienten påvirker samlede kostnader, og sammen med helserelatert livskvalitet 
(q), naturlignok også antall kvalitetsjusterte leveår, Q. 
                                                            	
8 Det er ikke bare helseforetakenes beslutninger som støtter seg på metodevurderingene. SLVs metodevurderinger inngår også 
som grunnlag for refusjonsvedtak på blåreseptordningen, enten de fattes av SLV selv under fullmaktgrensen eller som en 
del av Stortingets budsjettbehandling. Terskelverdier for ICER som har sin forankring i alternativkostnaden, vil kunne være 
forskjellige innenfor disse tre vedtaksformene – RHFene, SLV eller Stortinget.   
9 Siden både helsegevinster og behandlingskostnader strekker seg over tid, krever analysen også valg av diskonteringsfaktor.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  23	
 
 
  For en tilstrekkelig høy ICER, vil den nye behandlingen fremstå som for kostbar, i den forstand at helse‐
gevinsten er mindre enn helsetapet hos andre som følge av budsjettkutt i andre deler av helsetjenesten. 
Helseforetakene går ikke ut med en absolutt terskelverdi som avgjør om en ny metode tas i bruk eller 
ikke.  Etablert  praksis  viser  at  ulike  terskelverdier  anvendes  fra sak til sak. Det er for øvrig i tråd med 
anbefalingen fra arbeidsgruppen om prioriteringer om å la terskelverdien avhenge av absolutt progno‐
setap (Magnussen, 2015). 
For metodevurderinger av nye legemidler er det legemiddelfirmaene som sender inn dokumentasjon, 
inkludert  helseøkonomiske  analyser,  og  Legemiddelverket  som  vurderer  dokumentasjonen.  Legemid‐
delverket  har  utarbeidet  retningslinjer  for  hva  som  skal  sendes  inn  og  dokumenteres.  Hurtig  metode‐
vurdering inngår i to ulike beslutningsprosesser, avhengig av om det er vurdering for finansiering over 
blåreseptordningen eller over helseforetakenes budsjetter. Legemiddelverket som fagorgan gjennom‐
fører metodevurderingene som støtter begge disse prosessene.  
For legemidler som skal benyttes i spesialisthelsetjenesten er metodevurderingene satt i et system som 
kalles Nye metoder (Nye Metoder, 2021a). Metodevurderingen utgjør et sentralt grunnlag for den en‐
delige beslutningen om finansiering som fattes av Beslutningsforum, bestående av de fire direktørene 
for de regionale helseforetakene.  	
3.2 Hva skiller metodevurderinger fra samfunnsøkonomiske analyser? 	
Selv  om helseøkonomiske analyser  har  viktige likhetstrekk med samfunnsøkonomiske analyser,  er det 
flere  særtrekk  utover  det  at  usikkerheten  i  stor  grad  er  knyttet  til  nyttesiden  fremfor  kostnadssiden. 
Nedenfor forklarer vi noen av disse.   	
3.2.1 Avgrensning og prissetting av nytteeffekter 	
På nyttesiden er det gjort en viktig avgrensing ved at samfunnsmessige effekter av behandlingen ikke 
inkluderes  på  nyttesiden.  En  behandling  kan  ha  stor  effekt  på  arbeidsdeltakelse  og  produktivitet  hos 
pasientene, og slike effekter skal inngå i en samfunnsøkonomisk analyse. Begrunnelsen for ikke å inklu‐
dere slike effekter i helseøkonomiske analyser, er at de slår relativt sett tyngre inn for noen aldersgrup‐
per (yngre), og ville dermed ha bidratt til å prioritere behandlinger som særlig treffer disse aldersgrup‐
pene (Meld. St. 34 (2015–2016)). Prioriteringskriteriene fastslår at p asien tgrup penes a lder ikke i seg s elv 
skal påvirke prioriteringene av nye behandlingsmetoder. 
I samfunnsøkonomiske analyser er det også vanlig å prissette nytteeffekter. I samferdselsprosjekter er 
redusert reisetid og økt trafikksikkerhet ofte blant de mest sentrale nytteeffektene. Ved verdsetting av 
redusert sannsynlighet for et dødsfall i trafikken, brukes anslag på verdien av statistiske liv.  
For prioriteringer innenfor gitte budsjetter, slik situasjonen er for regionale helseforetak, har vår beta‐
lingsvilje for helsegevinster ingen betydning. Det som har betydning, er hvilke helseindikatorer som be‐
nyttes som resultatmål. Når disse først er valgt, spiller det ingen rolle hvilken prislapp vi setter på denne 
indikatoren.  Øker  vi  verdien  av den  aggregerte  helsegevinsten, får  ikke  helseforetakene  mer  eller 
mindre  råd  til  helsetiltak  innenfor  sine  budsjetter  ‐  vi  bare  «blåser»  opp  alle  tallverdiene  med  samme

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  24	
 
 
  faktor, uten å påvirke den innbyrdes rangeringene av behandlingsmetodene. Det avgjørende for priori‐
teringene,  ut  fra  kostnadseffektivitetskriteriet,  er  altså  hvilke  helseeffekter  som  faktisk  teller  med  og 
hvordan disse måles (f.eks. i form av QALY).  
 
Tekstramme 3.1: Kriterier for prioriteringer i helsetjenesten 
Prioriteringer i helsetjenesten bygger ikke på anslåtte verdier av liv og helse – verken statistiske liv eller 
konkrete  forbedringer  i  helserelatert  livskvalitet.  De  økonomiske  vurderingene  er  isteden  forankret  i
kostnadseffektivitet  og  såkalte alternativkostnader.  Når  en  ny metode  skal  vurderes,  blir  kostnadene
ved denne vurdert i forhold til et mål på helsegevinsten. 
Kostnaden per enhet helsegevinst ved innføring av den nye metoden skal normalt være lavere eller lik
kostnadene per enhet helsegevinst av andre helsetjenester som risikerer å bli fortrengt. Et slikt kriterium
styrer prioriteringene isolert sett mot aktiviteter og behandlingsmetoder som gir størst mulig helsege‐
vinst  av  et  gitt  budsjett,  og  det  kan  gjøres  uten  å  beregne  samfunnets  betalingsvilje  for  slike  helsege‐
vinster. 
Det  forenkler  ikke  informasjonsgrunnlaget  for  prioriteringene, slik  det  kanskje  umiddelbart  fremstår 
som.  Alternativkostnaden  for  innføring  av  en  ny  metode  avhenger  av  helseforetakenes  budsjettsitua‐
sjon og hvordan en mer anstrengt budsjettsituasjon (som følge av  at  en  ny  metode  tas  i  bruk)  faktisk
påvirker  andre helsetjenester. Slike kostnader  er svært krevende å estimere, særlig hvis formålet er å
styre prioriteringer innenfor et helseforetak. (Woods, Revill, Sculpher, & Claxton, 2016).    	
3.2.2 Intern prioritering vs. tversektoriell prioritering 	
Dersom vi løfter prioriteringene opp til sektornivå, for å vurdere om de regionale helseforetakene bør 
få justert sine budsjetter for å gjøre dem i stand å ta i bruk flere av de innovative behandlinger, vil der‐
imot verdsetting av liv og helse være avgjørende som beslutningsgrunnlag. I mange anvendelser av sam‐
funnsøkonomiske analyser er ofte det beslutningssituasjonen, riktignok noe implisitt. Da kommer vi ikke 
utenom å prissette også nytteeffekter dersom analysene skal støtte beslutningene. Dette representerer 
en  viktig  forskjell  mellom  helseøkonomiske  analyser  i  metodevurderingene  og  samfunnsøkonomiske 
analyser i andre sektorer. 
Formålet med en samfunnsøkonomisk analyse av en jernbanestrekning eller et stort helseforebyggende 
tiltak  kan  være  å  gi  beslutningstakerne  informasjon  til  å  vurdere  om  dette  er  prosjekter  som  skal  gis 
prioritet  i  statsbudsjettet,  med  inndekning  gjennom  skatter‐  og  avgifter  eller  nedjusteringer  av  andre 
budsjettposter. Da blir det desto viktigere at analysene fanger opp alle relevante samfunnseffekter av 
tiltakene. Med samme begrunnelse skiller regjeringen mellom vurdering av behandlingstiltak og folke‐
helsetiltak, slik dette formuleres i Meld. St. 34 (2015–2016): Verdier i pasientens helsetjeneste— Mel‐
ding om prioritering: 
«Folkehelsetiltak, både innenfor og utenfor helsesektoren, vil imidlertid være rettet mot hele el‐
ler deler av befolkningen ut fra vurderinger av helsepotensialet ved tiltaket, samt politiske prio‐

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  25	
 
 
 riteringer.  Dette  kan  for  eksempel  være  nasjonale  informasjonskampanjer,  regulering  av  næ‐
ringsmidler  eller  trafikksikkerhetstiltak  i  samferdselssektoren.  Beslutninger  om  slike  tiltak  tas 
som oftest på et administrativt eller et politisk nivå og finansieres normalt gjennom andre bud‐
sjettmidler enn helsetjenester for øvrig. Disse tiltakene kan også typisk ha andre mål enn målene 
som behandlingstiltak innenfor helsetjenesten skal realisere.»  (kap. 10.1.5) 	
3.2.3 Tidskritiske vurderinger 	
Mange av tiltakene som vurderes i andre sektorer er ikke like tidskritiske som innenfor legemiddelom‐
rådet. Tiltak i andre sektorer har ofte en eksisterende løsning som har fungert lenge, selv om tiltaket er 
begrunnet  i  forbedringsmuligheter  eller  et  samfunnsproblem  som skal  løses.  På  legemiddelsiden  kan 
tiltaket rette seg mot pasientgrupper med alvorlige diagnoser som står uten eksisterende behandlings‐
muligheter. For mange av de nye behandlingene som vurderes, og særlig de med stor usikkerhet, frem‐
står beslutningene som svært tidskritiske for nåværende pasienter og legene med behandlingsansvar. 
«Dagens løsning» kan derfor fremstå som en svært uholdbar situasjon for en avgrenset pasientgruppe, 
med en desto større, men usikker, potensiell «oppside» ved nye alternativer som utvikles. 	
3.2.4 Kostnaden avhenger av nytten 	
Et annet særtrekk ved metodevurderinger er at kostnadene ved tiltaket er tett koblet til vurderingen av 
nyttesiden. Når en ny veistrekning skal bygges, vil ikke en oppjustering av trafikkveksten, som øker sam‐
let  tidsbesparelse,  i  seg  selv  ha  konsekvenser  for  utbyggingskostnaden  i  de  alternative  veiløsningene. 
Konkurransen i entreprenørmarkedet gir lite rom for å ta ut bedre marginer og høyere priser på veis‐
trekninger som har høyere trafikknytte. 
Dette er annerledes på legemiddelområdet. Et legemiddelfirma, som gjennom forskning og utvikling har 
kommet frem til godkjenning med  en  lovende  behandling, vil forsøke å  oppnå  en pris som  reflekterer 
helsegevinsten av å ta i bruk legemidlet. Jo bedre helseeffekt, desto bedre er firmaets forhandlingspo‐
sisjon. Legemiddelverkets vurderinger av helsegevinster har dermed direkte innvirkning på tiltakskost‐
naden, via legemiddelprisen. De helseøkonomiske analysene brukes aktivt i forhandlingene mellom hel‐
seforetakene og legemiddelfirmaene. 	
3.2.5 Reversible beslutninger 	
Tiltak i andre sektorer har oftere karakter av å være irreversible. Opsjonsverdien av å utsette investe‐
ringene i påvente av oppdatert informasjon blir da viktig. Også her er situasjonen på legemiddelområdet 
annerledes. Her er det snakk om å ta i bruk en ny behandling eller ikke. Hvis ny informasjon dukker opp, 
som ville ha snudd beslutningen fra «ja» til «nei» dersom den hadde kommet tidligere, kan helsefore‐
takene i prinsippet endre behandlingsretningslinjene umiddelbart.	
10 
                                                            	
10 Helse‐  og  omsorgsdepartementet  har  gitt  Helse  Midt‐Norge  i  oppdrag  å  vurdere  hvordan  behandlingsmetoder  også  kan 
utfases fra tjenesten (https://nyemetoder.no/om‐systemet/revurdering‐og‐utfasing).

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  26	
 
 
  Ved  genterapi  kan  saken  stille  seg  noe  annerledes  siden  en  engangsbehandling ikke lar seg reversere 
for  en  pasient  som  allerede  er  behandlet.  Behandlingsvalgene  for  nye  pasienter  kan  derimot  endres 
raskere. Dessuten kan prisen som helseforetakene betaler kontraktsfestes på en mer fleksibel måte, slik 
at kostnaden i større grad betinges på ny informasjon. Dette diskuteres mer inngående i kapittel 4 og 7.   	
3.2.6 Parallelle metodevurderinger 	
Et siste særtrekk ved helseøkonomiske analyser er at de aller fleste  av  disse  gjennomføres  samtidig  i 
flere land. Selv om et nytt legemiddel ikke kommer inn i alle markeder samtidig, er det stort overlapp i 
tidsrommene som respektive lands myndigheter vurderer den nye behandlingsmetoden. For andre til‐
tak i offentlig sektor, vil analysene stor sett være unike for det enkelte prosjekt og land. Konklusjonene 
kan dermed ikke sammenlignes direkte, kun metodeanvendelsene. 
På  legemiddelområdet  vil  ofte  slike  sammenligninger  være  verdifulle,  i  hvert  fall  hvis  de  avgrenses  til 
analysemetoder  og  forutsetninger  for  å  tallfeste  helsegevinstene.  Metodeutviklingen  skjer  i  stor  grad 
internasjonalt også innenfor andre sektorer også, selv om selve anvendelsene på konkrete prosjekter er 
unike.	
11  	
3.3 Oppsummering 	
Helseøkonomiske  analyser  skiller  seg  fra  samfunnsøkonomiske  analyser  innenfor  andre  sektorer  på 
noen vesentlige punkter:  
– Nytten av en ny behandlingsmetode inkluderer ikke samfunnsgevinster utover de mer direkte 
helserelaterte effektene for pasientene.  
– Helsegevinstene blir ikke prissatt, men brukes for å kunne rangere metoder basert på kost‐
nadseffektivitet. 
– Det utføres ofte parallelle metodevurderinger i mange land, som skal støtte tidskritiske beslut‐
ninger i helseforetakene. 
– Beslutningene er i prinsippet reversible, slik at verdien av å vente generelt vil være mindre. 
                                                            
11 Et  eksempel  på  dette  er  beregning  av  såkalt  mernytte  i  samferdselsprosjekter,  og  da  særlig  knyttet  til  produktivitets‐  og 
arbeidsmarkedseffekter  av  redusert  reisetid.  Metodeutvikling  i Storbritannia  ble  fanget  opp i  Norge,  og  har  utløst  stor 
forskningsaktivitet for å forbedre og tilpasse metodene.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  27	
 
 
 	
4 Usikkerhetsanalyser av nye be‐
handlingsmetoder 	
Effekten av en ny behandlingsmetode vil alltid være usikker, ikke bare effekten på den enkelte pasient, 
men også den gjennomsnittlige effekten for hele populasjonen av pasienter med den aktuelle diagnosen. 
I dette kapitlet redegjør vi for hvordan usikkerhet skal vurderes i helseøkonomiske analyser. Analysene 
av usikkerhet må baseres på en forståelse av hvordan usikkerhet og avledet risiko er av betydning for 
beslutningstakeren,  enten  den  representerer  overordnede  samfunnsinteresser,  eller  det  mer  avgren‐
sede ansvaret de regionale helseforetakene er gitt gjennom lov og styringsdokumenter. 	
4.1 Økt usikkerhet 	
Mens godkjenningen av legemidler tidligere i større grad kunne støtte seg på store, randomiserte stu‐
dier med kontrollgrupper, muliggjør den medisinske utviklingen mer målrettet innsats for å utvikle ef‐
fektive legemidler for mindre pasientgrupper. Avanserte gen‐ og celleterapier åpner opp nye behand‐
lingsmuligheter for pasienter med svært alvorlige, men sjeldne sykdommer. Disse omtales ofte som Ad‐
vanced Therapy Medicinal Product (ATMP), og er blant annet kjennetegnet ved: 
– Behandlingen tilpasses den enkelte pasient, f.eks. med utgangspunkt i pasientens eget celle‐
materiale. Det gir høyere variable behandlingskostnader sammenlignet med mer tradisjonell 
legemiddelbehandling. 
– Behandlingen kan strekke seg over en kort periode og kan ha varig effekt for pasienten. Varig‐
het og styrke i effekten av slike behandlinger er en sentral kilde til usikkerhet, som ikke lar seg 
fjerne med kliniske studier som følger pasientene over en kortere periode.  
– Behandlingen kan erstatte annen kostbar og langvarig behandling, noe som også øker usikker‐
heten i framskriving av kostnader og helseeffekt for alternativene til avansert gen‐ og cellete‐
rapi. 
Utviklingen av innovative legemidler, inkludert, men ikke utelukkende, ATMP, forventes å øke fremover. 
Som nevnt er dette en ønsker utvikling, men den stiller både politikere og helseforetak overfor vanske‐
lige  valg.  De  helseøkonomiske  analysene  skal  støtte  de  vanskelige  prioriteringene,  og  det  innebærer 
blant annet at vurderingene må få frem usikkerheten på en systematisk måte. 
For innovative legemidler  kan denne usikkerheten være stor,  og usikkerhetsanalysene blir desto vikti‐
gere for beslutningstaker. Figur 4.1 oppsummer de viktigste grunnene til at usikkerheten øker.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  28	
 
 
  Figur 4.1 Årsaker til større usikkerhet ved vurdering av innovative behandlingsmetoder 
 
  	
4.2 Legemiddelverkets retningslinjer for usikkerhetsanalyse 	
Legemiddelverkets retningslinjer for utarbeidelse av dokumentasjonsgrunnlaget for hurtig metodevur‐
dering  inkluderer  krav  til  analyser  av  usikkerhet.  I  stor  grad dreier dette seg om å utføre sensitivitets‐
analyser som skal få frem hvor robuste resultatene er. En helseøkonomisk vurdering av en ny behand‐
lingsmetode  krever  bruk  av  modeller,  der  informasjon  fra  kliniske  studier  kombineres  med  data  fra 
andre kilder for å muliggjøre framskriving av både kostnader og effekter over tid.  
I modellanalysene gjøres det en rekke forutsetninger, ikke bare om verdien på de enkelte parameterne, 
som f.eks. «overgangssannsynligheter» mellom ulike helsetilstander, inkludert død, eller varigheten av 
oppnådde helsegevinst, men også om hvilke variabler som faktisk skal inngå i modellen, og hvilke mate‐
matiske funksjonsformer som best representerer variablenes betydning. 
Legemiddelverket peker særlig på behovet for analyser av usikkerhet knyttet til disse forutsetningene: 
– Parameterverdier. Kostnader, livskvalitetsvekter, behandlingseffekt og sannsynligheter for hen‐
delser. Usikkerheten kan blant annet skyldes motstridende studier, manglende intern og eks‐
tern validitet, usikker generaliserbarhet eller mangel på data. 
– Modellvalg. Usikkerheten knyttes til antagelser og valg som gjøres i forbindelse med modell‐
spesifikasjon. Eksempler er formen på relasjoner mellom variabler i modellen, formen på funk‐
sjonen for modellering av forløpsdata, ekstrapolering av behandlingseffekt, og valg av helsetil‐
stander som inkluderes. 	
Pasientgrunnlag
• Pasientgrunnlaget for de kliniske studiene blir mindre
• Pasientgruppen som utviklingen rettes mot har diagnoser kan gjøre det etisk 
uforsvarlig å gjennomføre kontrollerte studier med randomisering
Komparator ‐ kontrollgruppe
• Enarmede studier gjør det mer krevende å etablere et sammenligningsgrunnlag
• Helseregistre gjør det mulig å følge pasienter som ikke får den nye behandlingen, 
men det er utfordringer knyttet til seleksjon og heterogenitet blandt pasienter. For 
sjeldne sykdommer mangler dessuten ofte nasjonal registerdata.
Ekstrapolering
• Effekten av behandlingen strekker seg lengre ut i tid, noe som øker usikkerheten i 
ekstrapolering.
• Genterapi kan f.eks. være en engangsbehandling på unge pasienter, med utsikter til 
varig effekt.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  29	
 
 
  Legemiddelverkets retningslinjer fastslår at usikkerheten skal belyses, men uten direkte å beskrive for‐
målet  med  usikkerhetsanalysene. Et  upresist  eller  uuttalt  formål  kan  i  seg  selv  bidra  til  misforståelser 
om hva usikkerhetsanalysene skal bidra med i helseøkonomiske analyser.  
Når variabler, som f.eks. QALY‐gevinst og behandlingskostnader, er usikre, er det flere statistiske para‐
metere  som  beskriver  utfallsrommet. Forventet  verdi  er  den  verdien  vi  får  dersom  alle  mulige  utfall 
(både «høyere» og «lavere» verdier) vektes med sine respektive sannsynligheter og summeres. Varian‐
sen gir informasjon om hvor stor spredning det er i mulige utfall. 
Stor  usikkerhet  knyttet  til  QALY,  betyr  at  det  er  stor  spredning  (varians)  i  QALY‐gevinsten  av  behand‐
lingen, men det betyr ikke at forventet QALY av den grunn må være lav. Hvis vi sier at det er stor usik‐
kerhet omkring effekten av et nytt legemiddel, er det (eller rettere  sagt:  bør  være)  et  nøytralt  utsagn 
med hensyn til forventet QALY. Selv om usikkerhet ofte forbindes med noe negativt, betyr ikke det at vi 
må forvente et dårlig resultat. Stor usikkerhet kan gå sammen med høye eller lave forventningsverdier. 	
4.3 Formålet med usikkerhetsanalysene 	
Hva er det så beslutningstakere trenger informasjon om, og som usikkerhetsanalysene skal bidra med? 
Beslutningstaker bør for det første vite hva den forventede effekten av tiltaket er, dvs. forventet ICER, 
siden  dette  er  nøkkelinformasjon  for  å  støtte  prioriteringsbeslutninger  i  helsetjenesten.  Hvis  den  for‐
ventede kostnaden per QALY‐gevinst er tilstrekkelig lav, tilsier hensynet til kostnadseffektiv prioritering 
at metoden bør tas i bruk. 
For det andre bør beslutningstaker vite hvor sannsynlig det er for at faktisk ICER ender opp med å være 
så  mye  høyere  enn  forventet  ICER  at  metoden  ikke  burde  vært  tatt  i  bruk.  Hvis  beslutningen  var  «nå 
eller  aldri»,  eller  beslutningen kan reverseres, er ikke dette så  viktig  informasjon.  Den  blir  bare  viktig 
hvis beslutningen ikke lar seg reversere. Usikkerhetsanalysene skal da få frem verdien av å utsette be‐
slutningen til senere, i påvente av oppdatert informasjon som reduserer usikkerheten.  
Usikkerhetsanalyser er nødvendig for å svare på begge disse spørsmålene: Hva er forventet ICER og hva 
er verdien av mer informasjon om behandlingseffekten?  	
4.3.1 Forventet ICER	12 	
Kostnaden per vunnet QALY er, som allerede vist i kapittel 3, en brøk der både nevner og teller er usikre 
størrelser. Det har konsekvenser for hvilken informasjon vi trenger for å anslå forventet ICER. Forventet 
ICER er lik forventet verdi av en brøk, med en usikker kostnadsdifferanse i telleren og en usikker vunnet 
QALY i nevneren. Den forventningsverdien er tilnærmet lik	
13  
':
+%'4;

L'
l∆%
∆3

N':∆%;
':∆3;	
F?KR:
∆%, ∆3;
:':∆3;;	6	
ER=N:
∆3;
':∆%;
:':∆3;;	7	. 
                                                            	
12 Dette delkapitlet er av en mer teknisk karakter enn rapporten for øvrig. 
13 Bokstaven E henviser til forventningsverdien av uttrykket i parentesen. Med tilnærmet lik menes at det er en annen ordens 
tilnærming av forventningen av brøken

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  30	
 
 
  Vi ser at forventet ICER ikke er lik forholdet mellom forventet merkostnad og forventet helsegevinst. 
Forventet ICER påvirkes i tillegg av variansen til helsegevinsten, R=N:
∆3;
, dvs. av usikkerheten i QALY‐
gevinsten, og en eventuell korrelasjon mellom behandlingskostnad og helsegevinst, ?KR:
∆%, ∆3;
. 
 
For å kunne beregne forventet ICER er det altså ikke tilstrekkelig med et anslag på forventet helsegevinst 
og  forventet  merkostnad.  For  en  gitt  forventningsverdi  for  QALY,  vil  graden  av  usikkerhet  (variansen) 
påvirke forventet ICER.	
14 
Helsegevinsten avhenger ikke av en enkelt usikker parameter, men a v en r ekke u like faktorer. Is ted enfor  
å utlede forventet ICER analytisk ved bruk av teoretiske sannsynlighetsfordelinger for de usikre størrel‐
sene, benyttes i praksis simuleringer. Gjennom såkalte probabilistiske sensitivitetsanalyser etableres en 
forventningsverdi for ICER basert på svært mange «trekninger» fra fordelingene til de forskjellige sent‐
rale  størrelsene.  Slike  sensitivitetsanalyser  erstatter  ikke  behovet  for  anslag  på  graden  av  usikkerhet  i 
underliggende helseøkonomiske størrelser siden det må gjøres antakelser om sannsynlighetsfordeling‐
ene det skal «trekkes» fra. 
Et formål med usikkerhetsanalysene er å frembringe gode anslag på forventet ICER  – som er utgangs‐
punktet for å vurdere kostnadseffektiviteten av en ny behandling. 
Sammenhengen mellom forventet ICER og varians er en teknisk konsekvens av at ICER er en brøk, som 
skal holdes opp mot en terskelverdi (k) for å vurdere kostnadseffektiviteten av en ny behandling. Ters‐
kelverdien representerer en implisitt verdsetting av helsegevinsten, og kan tolkes som en pris per QALY‐
gevinst. Bruker vi denne pristolkningen, kan det relevante beslutningsgrunnlaget formuleres rett frem 
som en nettoverdi (Zethraeus, Johannesson, Jönsson, & M.Löthgren, 2003): 
0APPKRAN@E 
L G ∙ ∆3 
F ∆% 
Hvis forventet nettoverdi er positiv, er den nye behandlingen kostnadseffektiv,  hvilket  isolert  sett  taler 
for innføring.  Forventet nettoverdi er en funksjon av forventet QALY‐gevinst og forventet kostnad, uten 
å påvirkes av variansen, dvs. usikkerheten.  	
4.3.2 Verdien av mer informasjon og beslutningsusikkerhet  	
En tilstrekkelig lav forventet ICER taler isolert sett for at det er riktig prioritering av knappe ressurser å 
ta i bruk  den  nye behandlingen. Dersom usikkerhetsanalysen viser at ICER, til tross for en lav forvent‐
ningsverdi,  med  en  rimelig  høy  sannsynlighet  også  kan  klatre  langt  over  terskelverdien,  vil  ytterligere 
informasjon om behandlingseffekten kunne ha stor verdi. Usikkerhetsanalyser som gir informasjon om 
sannsynlighetsfordelingen over ulike utfall (og dermed ICER), gjør det mulig å anslå verdien av slik mer‐
informasjon.  Hvis  usikkerhetsanalysen  viser  at  ny  informasjon  lett  kan  vippe  vurderingen  i  en  annen 
retning, sier vi at det er stor beslutningsusikkerhet. 
                                                            
14 Hvis  det  i  den  helseøkonomiske  analysen  presenteres  en  tabell med  forventet  vunnet  QALY  og  forventet  merkostnad,  vil 
forventet ICER ikke være lik det tallet du får ved å dele forventet merkostnad på forventet vunnet QALY. Jo større usikkerhet 
det er i QALY‐gevinsten, desto større vil avstanden mellom det tallet og forventet ICER være.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  31	
 
 
  Så lenge forventet ICER er under den relevante terskelverdien, skal ikke beslutningsusikkerhet i seg selv 
påvirke  beslutningen  om  å  innføre  en  ny  behandling.  Med  usikkerhet  følger  mulighetene  for  at  beslut‐
ningen i etterkant viser seg feil og bør endres.  
Like fullt er informasjon som reduserer sjansen for feil beslutning verdifull, og usikkerhetsanalysene kan 
anslå denne verdien med såkalte Value of Information (VoI)‐analyser. Det sentrale spørsmålet er hvor‐
dan ny informasjon kan fremskaffes. Det kan være pågående kliniske studier som forventes å oppdatere 
kunnskapsgrunnlaget på et senere tidspunkt. For innovative behandlinger kan det å ta i bruk legemidlet 
være den eneste måten å få frem oppdatert informasjon på. Anslag på verdien av informasjon kan i slike 
tilfeller hjelpe beslutningstaker med å vurdere hvor mye ressurser som bør settes inn i videre studier og 
utprøvende behandling.  
Det er grunn til å tro at mange av de nye legemidler som har en mulig god behandlingseffekt sammen‐
lignet  med  eksisterende  behandlinger,  vil  ha  en  usikkerhet  som vurderes  som  beslutningskritisk.  Det 
ligger  i  prisforhandlingenes  natur.  Legemiddelfirmaet  ønsker  å realisere  økonomiske  gevinster  og  vil 
derfor tilby priser som reflekterer merverdien av den nye behandlingen, men uten å strekke seg så langt 
at priskravet gjør behandlingen «udiskutabelt» kostnadsineffektiv. 	
4.3.3 Fremskaffe informasjon vs. vente med innføring 	
Sammenlignet med andre store investeringsbeslutninger i offentlig sektor vil beslutningen om å ta i bruk 
en ny behandlingsmetode være en reversibel beslutning. Riktignok innebærer genterapi en engangsbe‐
handling, som for den enkelte pasient ikke kan reverseres, men helseforetakene står fritt til å endre 
retningslinjene for behandling av fremtidige pasienter med samme diagnose. Når beslutningene er re‐
versible, er det ingen grunn til å utsette beslutningen i påvente av ny informasjon. Hvis forventet netto‐
gevinst av den nye behandlingen er positiv, bør det gis tilgang nå selv om fremtiden kan bringe ny, og 
mer ugunstig informasjon. Skulle det skje, kan tilbudet trekkes tilbake. 
Når  usikkerhetsanalysene  likevel  kobles  til  en  beslutning  om  å vente  på  mer  informasjon,  se  f.eks. 
Claxton (2008), skyldes det  en bekymring for at det  å si  «ja»  nå svekker mulighetene for å  fremskaffe 
ytterligere informasjon. I en del metodevurderinger ser vi at Legemiddelverket argumenterer for at do‐
kumentasjonen ikke er tilstrekkelig, og at der er behov for tilleggsanalyser som kan redusere usikkerhe‐
ten før beslutningen om tilgang tas. 
I utgangspunktet er det imidlertid ingen grunn til å koble ønsket om mer informasjon til et behov for å 
utsette innføringen av ny behandling. For det første utvikles innovative behandlinger for pasienter med 
alvorlige diagnoser i en rekke land, og legemiddelfirmaene jobber parallelt med markedsadgang i flere 
markeder samtidig. Koblingen mellom markedsadgang og mulighetene for å få oppdatert informasjon 
kan kanskje være viktigere for store land, der firmaet har en langt større andel av sin omsetning enn i 
Norge. Hvis behandlingen tas i bruk i store markeder, skal det trolig mye til for at utsatt tilgang i Norge 
utløser videre studier og tilleggsanalyser. Motsatt, dersom tilgang ikke er gitt i store markeder, skal det 
mye til at beslutningen i Norge påvirker informasjonsgrunnlaget fremover. 
For  det  andre  kan  helseforetakene  stille  krav  til  ytterligere  dokumentasjon  dersom  det  gis  midlertidig 
tilgang. Dette kan gjøres som ensidige beslutninger fra helseforetakene, gjennom å gi midlertid tilgang, 
med planer for revurdering av metoden innen fastsatte frister (se kapittel 7 om avtaler og kontrakter).

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  32	
 
 
  I 2020 fikk de regionale helseforetakene, under ledelse av Helse Midt‐Norge RHF, i oppdrag fra Helse‐ 
og omsorgsdepartementet, å utrede  og implementere ordninger for midlertidig innføring og  revurde‐
ring av nye behandlinger i Nye metoder. Utgangspunktet var behovet for å tilrettelegge for innføring av 
persontilpasset  medisin.  Arbeidsgruppens  sluttrapport  gir  anbefalinger  som  midlertid  innføring,  med 
opplegg  for  videre  oppdatering  av  dokumentasjonsgrunnlaget  (Helse  Midt‐Norge  RHF,  2021).  De  for‐
mulerer dette slik (s. 13): 
«En revurdering kan gi flere ulike utfall som må ivaretas i en avtale. Legemidlet kan besluttes å 
bli  innført  permanent,  eventuelt med  særskilte  kriterier.  Legemidlet kan vise seg ikke å være 
kostnadseffektivt  og  besluttes  ikke  å  tilbys  videre.  Årsaken  kan  være  at  ny  dokumentasjonen 
viser at mereffekten for hele pasientgruppen er dårlige enn forutsatt ved beslutning om midler‐
tidig innføring. Det kan også vise seg at prisen fortsatt er for høy i forhold til dokumentert mer‐
effekt. Det vil da være aktuelt med nye prisforhandlinger som en del at prosessen. Et tredje al‐
ternativ  er  at  legemiddelet  har  effekt  hos  enkeltpasienter  eller  identifiserbare  undergrupper, 
men ikke for hele pasientgruppen. Det kan da være aktuelt å videreføre behandlingen for noen 
pasienter, men utfase for andre.»  
Det kan også bakes inn i avtalene mellom helseforetakene og legemiddelfirmaet, der partene enes om 
en midlertidig pris og tilgang mot at det jobbes videre med å ferdigstille studier og oppfølgning av pasi‐
entdata. Eksempler på slike avtaler beskrives i kapittel 7.   
Beslutninger som tas under usikkerhet vil per definisjon kunne gi negative resultater, eller utfall som er 
svakere enn forventet. Den beste tilnærmingen er like fullt å ta utgangspunkt i forventet gevinst (eller 
mer generelt, forventet «nytte» – se kapittel 5). En kompliserende faktor oppstår dersom beslutningene 
ikke lar seg reversere. Da blir vurderingen mer krevende siden det kan være optimalt å utsette beslut‐
ningen i påvente av mer informasjon, selv om forventet verdi allerede i dag er positiv. Denne verdien av 
å vente omtales som en realopsjonsverdi, og er velkjent fra økonomisk beslutningsteori. Koblingen mel‐
lom verdien av ny informasjon og beslutningen om å utsette tiltaket, er imidlertid en direkte konsekvens 
av at beslutningen er irreversibel.  
Det er liten grunn til å tro at dette er et stort problem på legemiddelområdet. Den tilsynelatende irre‐
versible beslutningen, som skulle forsvare en ventestrategi, er på legemiddelområdet i stor grad en fi‐
nansiell transaksjon. Selv om innovative behandlinger er kostbare og må tilpasses den enkelte pasient, 
vil prisen på behandlingen ligge over den realøkonomiske kostnaden. Til forskjell fra irreversible inves‐
teringer i realkapital (bro, vei, sykehusbygg) eller naturinngrep, er finansielle beslutninger bare irrever‐
sible i kraft av den avtalen partene måtte ha inngått. En finansiell transaksjon kan lett reverseres dersom 
partene faktisk ønsker det. Nøkkelen til fleksibilitet ligger derfor i kontraktene som inngås mellom hel‐
seforetakene og legemiddelfirmaene. Se kapittel 7.  
Dette gjelder også for genterapier siden prisen som betales for en behandling ligger over selve behand‐
lingskostnaden.  Hvis  ny  informasjon  dukker  opp  som  tilsier  at  effekten  ikke  forsvarer  prisen,  kan  kon‐
trakten åpne for reversering av transaksjonen.  
Beslutningene på legemiddelområdet er reversible, og det taler for at disse kan basere seg på forventet 
ICER.  Beregning  av  verdien  av  oppdatert  informasjon  (VoI)  er  fremdeles  hensiktsmessig.  Vi  mener  der‐
imot at det ikke er faglig grunnlag for å bruke dette som støtte for å utsette oppstart av behandling som

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  33	
 
 
  er forventningsmessig kostnadseffektiv. Beregningene kan derimot begrunne ressursbruk å for å frem‐
skaffe mer effektdokumentasjon for behandlinger som tas midlertidig i bruk.   	
4.4 Oppsummering 	
Et viktig formål med usikkerhetsanalyser er å anslå forventet ICER, som er utgangspunktet for å vurdere 
kostnadseffektiviteten av en ny behandling.  
Ny informasjon om behandlingseffekt kommer ikke av seg selv, det krever ressursinnsats, og innsatsen 
kan intensiveres, eller holdes mer moderat over en lengre periode. Beregninger av verdien av oppdatert 
informasjon (VoI) er nyttige for å vurdere hvor mye ressurser som skal settes inn på å oppdatere doku‐
mentasjonsgrunnlaget. 
Dersom forventet ICER allerede er tilstrekkelig lav, er det imidlertid ingen grunn til å pådra seg en «ven‐
tekostnad»  gjennom  å  utsette  beslutningen  om  innføring.  Hvis  ny  informasjon  senere viser  seg  å  gå  i 
legemidlets disfavør, kan beslutningen reverseres. Det å utsette tilgang selv om forventet nettoverdi er 
positiv, vil bare kunne være optimalt dersom beslutningen om innføring av en ny behandlingsmetode 
ikke lar seg reversere.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  34	
 
 
 	
5 Fra usikkerhet til risiko  	
Som  forklart  tidligere  i  rapporten  sikter  begrepet  «usikkerhet» til hvor stort utfallsrom det er for en 
usikker  variabel,  dvs.  hvordan  sannsynlighetene  fordeler  seg  på ulike utfall for en usikker  variabel.  Et 
nytt legemiddel kan for eksempel øke den progresjonsfrie overlevelsen til pasientene,	
 15 men hvor stor 
den effekten er, vil ofte være usikkert.  Med  stor  effektusikkerhet  sikter  vi  ikke  bare  til  at  vi  ikke  vet 
hvordan den enkelte pasient vil respondere, men viktigere, vi vet heller ikke med sikkerhet hva som vil 
være den gjennomsnittlige responsen dersom vi behandler flere pasienter. Kliniske studier gir et grunn‐
lag for å anslå hva den forventede (dvs. den gjennomsnittlige) effekten vil være, men anslaget kan se‐
nere vise seg å være for optimistisk eller for pessimistisk. Det er denne usikkerheten som skal kartlegges 
i helseøkonomiske analyser og formidles til beslutningstaker i metodevurderingsrapportene.  
Hva er så problemet med usikkerhet? Hvilken ulempe eller kostnad påfører usikkerhet beslutningstaker, 
som her ofte vil være de regionale helseforetakene?  Utgangspunktet for samfunnsøkonomiske analyser 
av statlige tiltak er at lønnsomheten skal vurderes med utgangspunkt i forventede nytteeffekter og kost‐
nader. I den  grad usikkerheten  i  et  enkelt tiltak påfører staten  risiko, skjer det  gjennom  å påvirke den 
samlede, aggregerte risikoen på statens hånd. Dermed vil mye av usikkerheten i et enkelt prosjekt ikke 
påvirke den samfunnsøkonomiske lønnsomheten av tiltaket. I dette kapitlet forklarer vi hva et slikt prin‐
sipp betyr for håndtering av usikkerhet på legemiddelområdet. 
Usikkerhet  og  risiko  er  ikke  synonymer  som  fagbegreper,  og  kan dessuten  brukes  ulikt  innenfor  ulike 
fagområder. Begrepet «risiko» tar inn over seg hvilke konsekvenser de faktiske utfallene av usikre stør‐
relser har for måloppnåelse for beslutningstaker. Det fullt mulig å ha en situasjon med stor usikkerhet, 
men relativt lav risiko for beslutningstaker.	
16  	
5.1 Helserisiko 	
Selv om forventet ICER gir et godt beslutningsgrunnlag for helseforetakene, og for Legemiddelverket og 
politikerne i forbindelse med blåreseptvedtak, er det velkjent innenfor helseøkonomifaget at QALY som 
indikator  på  helseeffekt  av  ny  behandling  ikke  fanger  opp  effekten  på  befolkningens  og  pasientenes 
helserisiko. Pasienter, og befolkningen for øvrig, vil normalt ha en form for risikoaversjon knyttet til sin 
helsestatus, se f.eks. Hoel (2003), Lakdawalla og Phelps (2020) og Al m.fl. (2005). Risikoaversjon betyr 
at en forbedring i helsekvalitet verdsettes høyere dersom helseprognosen allerede er dårlig. Som vi skal 
se nedenfor, kan det være flere måter å fange opp pasientenes vurdering av helserisiko på, og de har 
alle det til felles at forventet helsekvalitet ikke alene fanger opp verdien av nye behandlinger.   
                                                            
15 Progresjonsfri overlevelse angir tid fra behandling til første dokumenterte sykdomsprogresjon.  
16 Et praktisk eksempel på det kan være været. Anta at du bor i et  område med store og brå forandringer i været (sol, regn, 
kaldt og varmt). Det er med andre ord stor usikkerhet knyttet til været de neste ukene. Gir det opphav til risiko? Hvis du 
jobber på et kontor, og trives i både sol og regn, påfører ikke værusikkerheten deg risiko. En bonde i samme nabolag kan 
påføres stor risiko av den samme usikkerheten siden været påvirker avlingen.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  35	
 
 
  Dersom alvorlig sykdom rammer, er det snakk om et mulig dramatisk helsetap for pasienten. Dette re‐
presenter en risiko som ikke lar overføre til andre – hverken til staten eller til private forsikringsselska‐
per.  Et eksempel på en svært inngripende hendelse, men som i motsetning til helserisiko lar seg over‐
føre til andre, er boligbrann. Ved å betale en forsikringspremie fjernes all risiko for boligeier, men uten 
at forsikringsselskapet av den grunn pådrar seg stor risiko. Den diversifiseres nemlig bort gjennom å ha 
tilstrekkelig mange forsikringskunder.  
Denne samme muligheten til å kvitte oss med risiko, eller overføre den til andre, gjelder ikke for helse‐
risiko. Det nærmeste vi kommer i den retning er en helsetjeneste som tilbyr behandling dersom vi blir 
syke, eller gir oss forbyggende medisin slik at sykdom forhindres. På noen områder har den medisinske 
utviklingen gitt oss effektive behandlinger som med stor grad av sikkerhet holder oss «friske» eller be‐
skytter oss mot helsekvalitetstap av en diagnose. Men på svært mange områder vil ikke helsetjenesten 
og nye behandlinger kunne fjerne helserisikoen i befolkningen, kun påvirke den.   
Mange av dagens innovative behandlinger retter seg mot alvorlige diagnoser som tidligere ikke har hatt 
gode behandlingsmuligheter. Selv om det kan være stor usikkerhet knyttet til behandlingseffekten, bi‐
drar de til å redusere pasientenes risiko for store helsetap. Det representerer en verdi av nye behand‐
lingsmuligheter  som  ikke  fanges  opp  når  vi  i  helseøkonomiske  analyser  tar  utgangspunkt  forventet 
QALY‐gevinst av en behandling. Særlig for alvorlige diagnoser som i dag står uten gode behandlingsal‐
ternativer vil risikohensynet kunne ha stor effekt på prioriteringene (Lakdawalla & Phelps, 2020).          	
5.2 Systematisk og usystematisk risiko i helsetjenesten 	
Begrepene systematisk og usystematisk risiko ble kort omtalt i kapittel 2, og knyttes til avkastningen på 
en  p o r t ef ølj e  a v  f l er e  p r os j ek t er .  En  in v e s t or  k a n  p la s s er e  f ormuen i en rekke prosjekter, og kan gjennom 
det spre risikoen. Det er som kjent en av de store gevinstene ved aksjemarkedet – den gir muligheter til 
å spre risiko. Hvis investeringsobjektene er mange, og avkastningen på hver av disse er stokastisk uav‐
hengige,  sier  vi  at  risikoen  er usystematisk  og  dermed  diversifiserbar. Det betyr at all risiko er fjernet, 
slik at formuens fremtidige utvikling er kjent på forhånd, og lik den forventede avkastningen. Investoren 
får altså den forventede avkastningen med sikkerhet, vel og merke hvis prosjektene er mange (der ingen 
enkeltprosjekter veier tungt i porteføljen) og avkastningen på disse er stokastisk uavhengige (kun usys‐
tematisk risiko). 
I praksis er ikke all risiko diversifiserbar på denne måten, og grunnen er den systematiske risikoen. Det 
betyr at avkastningen på de ulike investeringsobjektene har stokastisk samvariasjon. Hvis de er positivt 
korrelerte, betyr det at hvis det går dårlig i noen av prosjektene, er det større sjanse for at det også går 
dårlig  i  andre  prosjekter.  Slike  samvariasjoner  innebærer  at  all  risiko  ikke  forsvinner  selv  om  du  sprer 
investeringene på mange prosjekter (f.eks. investerer sparepengene i et globalt indeksfond, eller kjøper 
strukturerte kredittprodukter (CDO’s)). Vi sitter igjen med den ikke‐diversifiserbare risikoen, og det er 
den som omtales som systematisk risiko. 	
5.2.1 Statens målfunksjon 	
For å avdekke systematisk og usystematisk risiko må vi kjenne «investorens» målfunksjon, og hva som 
er investeringsobjektene. Risiko oppstår fordi det er usikre utfall – men utfall av hva? En investor er

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  36	
 
 
  opptatt av samlet formue i fremtiden. Staten kan være opptatt av nasjonalformuen i  fremtiden,  som 
inkluderer menneskelig kapital, naturkapital, forbrukskapital, produksjonskapital og netto fordringer på 
utlandet.  
Når staten vurderer  investeringsprosjekter (vidt definert), legges det til grunn at statens  prosjekter  er 
så mange og små i forhold til nasjonalformuen at den usystematiske risikoen diversifiseres bort. Hva er 
det så som skaper risiko knyttet til nasjonalformuen, dvs. systematisk risiko som ikke lar seg diversifisere 
bort? Det kan være usikkerhet knyttet til oljeprisendring, effekten av store klimaendringer, radikal kli‐
maavtale, jordskjelv, vulkanutbrudd, pandemier, og mye mer, ikke minst fordi vi har en global økonomi. 
Det  er  den  systematiske  risikoen  som  skaper  usikkerhet  om  utviklingen  i  nasjonalformuen,  og  det  en‐
kelte prosjekts bidrag (negativt eller positivt) til denne aggregerte risikoen hensyntas gjennom valg av 
diskonteringsfaktor i samfunnsøkonomiske analyser.  	
5.2.2 Helseforetakenes målfunksjon 	
Et regionalt helseforetak er ikke satt til å forvalte nasjonalformuen, men spesialisthelsetjenestene i hel‐
seregionen.  De regionale  helseforetakene har et avgrenset mandat og  budsjett som reflekterer politi‐
kernes  vilje  til  å  prioritere  spesialisthelsetjenester  blant  alle  de  samfunnsområder  politikerne  velger  å 
finansiere og regulere. 
Lar  så  risikoen  som  helseforetakene  eksponeres  overfor  seg  diversifisere  bort?  Svaret  avhenger  også 
her av målfunksjonen. Risikoen kan bare vurderes med utgangspunkt i hva helseforetakene forsøker å 
oppnå innenfor sine helsebudsjetter.  
La oss starte med noen forenklede målfunksjoner som innebærer at risikoen på helseforetakenes hånd 
diversifiseres  bort.  Anta  at  helseforetakene  maksimere  summen  av  forventet  QALY  i  regionen  med n 
pasientgrupper, Q: 
3
L3	
5
E3	6
E⋯
E3	� 
Da kan hvert tiltak eller ny behandlingsmetode betraktes som et  investeringsprosjekt,  og  med  mange 
nok prosjekter som budsjettene kan fordeles på, vil all usystematisk risiko knyttet til samlet QALY innen‐
for helseregionen (Q) forsvinne, dvs. bli diversifisert bort. Hvis det ikke er systematiske samvariasjoner 
mellom  hvor  mye  helsegevinst  ulike  behandlinger  gir,  er  det  heller  ingen  systematisk  risiko  for  helse‐
foretakene.	
17  
Hvis  dette  var  målfunksjonen  til  helseforetakene,  slik  det  implisitt  antas  dersom  ICER  alene  fikk  styre 
prioriteringene, ville ikke den eventuelle systematiske risikoen ha påført helseforetakene noen kostnad. 
Det eneste som betyr noe for helseforetakene i dette tilfellet er forventet QALY. Vi sier at helseforeta‐
kene er risikonøytrale. 
                                                            	
17 Det kan jo tenkes at det er systematisk risiko for helseforetakene, men da er det i så fall snakk om systematisk samvariasjon 
i hvor mye helsegevinst ulike behandlingsområder gir.  For behandling av (få) pasienter med alvorlige lidelser er det grunn 
til å tro at verdien av behandlingen er ukorrelert med helsegevinsten av helseforetakenes øvrige aktiviteter.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  37	
 
 
  Kon k lu s j on e n  b lir  d en  s a m m e s e lv  v i  a n t a r  a t  h els ef or et a k en e  h ar risikoaversjon knyttet til befolkningens 
samlede helsetilstand. Helseforetakenes målfunksjon, kall den gjerne nyttefunksjon, vil da kunne skrives 
slik: 
7
L7:3;, 
hvor U er helseforetakets nyttevurdering av samlet QALY i regionen. Hvis 7:3; er konkav, vil verdien av 
ytterligere  forbedringer  i  befolkningens  helse  avta  med  befolknings helsetilstand. Det betyr at helse‐
foretakene  har risikoaversjon  med  hensyn  til  samlet  QALY  i  befolkningen.  For  et  stort  regionalt  helse‐
foretak,  med  en  slik  målfunksjon,  vil  imidlertid  ikke  risiko  være noe stort problem – av samme grunn 
som forklart ovenfor. Det er rett og slett ikke noe risiko som helseforetakene trenger å kvitte seg med.	
18  
Heller ikke en slik nyttefunksjon fanger opp helseforetakenes mandat på en god måte. Grunnen til at vi 
likevel tok omveien via disse to urealistiske målfunksjonene, var å få frem at vurderingen av usikkerhet 
og risiko avhenger kritisk av hva beslutningstaker ønsker å oppnå. Et stort regionalt helseforetaks mu‐
lighet til å diversifisere bort risiko hviler her på urealistiske antakelser om dets målfunksjon.  
Fremfor å være opptatt av «nytten» av summen av befolkningens helse, bør helseforetakene være opp‐
tatt av summen av befolkningens nytte av egen helse når de prioriterer ressurser mellom ulike pasient‐
grupper. Det kan vi illustrere med følgende målfunksjon: 
7
L7:
3	
5;

E7:
3	6;

E⋯
E7:3	�; 
Siden  den  enkelte  pasient  bærer  en  risiko  som  ikke  kan  diversifisere bort, finnes ikke  en samlet QALY 
som b efolkningen i helser egion en  kan nyte g odt  av. D en enkelte pasient er prisgitt sin egen helsetilstand, 
men det er nettopp den helsetjenesten skal påvirke gjennom sine behandlingsvalg. 
Dette endrer helseforetakenes risikoeksponering. I den grad pasientenes prognoser er usikre, er disse 
pasientene i en situasjon der ikke bare forventet prognose betyr noe for verdien av ny behandlingsmu‐
lighet, men også hvordan en ny behandling påvirker sannsynligheten for ulike nivåer på både leveår og 
helserelatert livskvalitet. 
Et stilisert eksempel kan belyse dette: 
Tekstramme 5.1: Mer enn forventet QALY – et eksempel 
Anta at eksisterende behandling gir en relativt sikker, men svak forlengelse av levetiden for en pasient‐
gruppe.  Det  dukker  opp  en  ny  behandling  som  kan  vise  til  en  potensielt  svært  god  behandlingseffekt
(overlevelse).  Usikkerheten  anses  imidlertid  som  stor,  og  kliniske  eksperter  vurderer  sannsynligheten
for et godt resultat som relativt lav. Hvis god effekt uteblir, er det ingen respons overhodet. 
Her kan  den forventede QALY‐gevinsten av ny behandling være tilnærmet null: Med  eksisterende be‐
handling oppnås en marginal forbedret overlevelse med relativt stor sannsynlighet, mens ny behandling
gir en kraftig forbedret overlevelse med liten sannsynlighet. Med  mindre  legemiddelfirmaet  som  har
utviklet den nye behandlingen tilbyr samme behandlingskostnad (pris) som den eldre behandlingen, vil
forventet ICER bli for høy til å forsvare innføring. Dette til tross for at mange pasienter foretrekker den
nye behandlingen. 	
                                                            
18 Med unntak av systematisk risiko, med pandemi som det kanskje mest nærliggende eksempel.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  38	
 
 
  I dette eksemplet utvider den nye behandlingen utfallsrommet i positiv retning, uten å gi økt forventet 
QALY, men dette er en usikkerhet som ikke påfører helseforetakene eller pasientene en risikokostnad 
sammenlignet med det langt sikrere alternativet. Tvert imot er dette en usikkerhet som tilfører verdi for 
pasientene, sammenlignet med det beste alternativet. Vi mener selvfølgelig ikke at dette betyr at nye 
behandlinger alltid skal innføres. Vi slår imidlertid fast at den nye behandlingen tilfører en verdi som i 
dette eksemplet er større enn det differansen i forventet QALY alene får frem. 
Effektusikkerhet trekker ikke i seg selv ned verdien av behandlin g en .  D e t  a v g j ør e n d e er  h v i lk en  f or v en t et  
helsegevinst den nye behandlingen gir og hvordan den bidrar til å redusere pasientenes risiko for hel‐
setap. Når prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015–2016)) slår fast at «stor usikkerhet knyttet til do‐
kumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet», legges det til grunn et prin‐
sipp som ikke kan begrunnes i standard økonomisk teori.	
19  
Usikkerhet  knyttet  til  behandlingseffekt  av  en  ny  behandling  vil ikke i seg selv påføre helseforetakene 
(eller  staten)  en  kostnad.  Den  beslutningsrelevante  risikoen  kommer  først  frem  når  vi  ser  hvordan  nye 
behandlinger påvirker pasientenes forventede nytte. En slik konklusjon leder ikke frem til en enkel hand‐
lingsregel for håndtering av usikkerhet, men den dreier oppmerksomhet bort fra vurdering av usikkerhet 
av en ny behandling til en vurdering av hvordan en ny behandling påvirker både forventet helse og pasi‐
entenes helserisikoeksponering, sammenlignet med eksisterende behandlingsmuligheter. 	
5.3 «Value of hope» 	
Befolkningen har risikoaversjon i sin vurdering av fremtidig helse og levealder, og det har konsekvenser 
for hvordan vi verdsetter nye, men usikre behandlingsmetoder. Generelt vil risikoaversjon forsterke al‐
vorlighetskriteriet,  som  har  en  viktig  selvstendig  rolle  i  metodevurderingene  (Lakdawalla  &  Phelps, 
2020).  Metoder  som  behandler  pasienter  med  alvorlige  diagnoser skal  ha  høyere  terskelverdi  for  for‐
ventet ICER enn behandlinger som retter seg mot mindre alvorlige diagnoser, slik Magnussen‐arbeids‐
gruppen også anbefalte (Magnussen, 2015). 
En  annen viktig konsekvens er  at  behandlinger som skyver sannsynlighetsfordelingen i retning av mer 
positive helseutfall, enten overlevelse eller forbedret helsekvalitet, bør få økt prioritet selv om forskjel‐
len i effekten på forventet helsegevinst skulle være relativt beskjeden (Lakdawalla & Phelps, 2020).  
Lakdawalla mfl. (2012) presenterer resultater basert på spørreundersøkelser blant kreftpasienter. Kreft‐
pasienter ble stilt overfor to behandlingsstrategier. Deltakerne ble vist sentrale trekk ved overlevelses‐
profil for de håpefulle behandlingene, inkludert gjennomsnittlig overlevelse og sannsynligheten for å dø 
innenfor  bestemte  tidsrammer,  kalibrert  til  kliniske  bevis  for kreftdiagnosen  til  pasientene.  I  hver  un‐
dersøkelsesarm sammenlignet deltakerne den «håpefulle» behandlingen med en hypotetisk behandling 
(«sure bet») som ga samme gjennomsnittlige overlevelse, men der døden forekommer med 100 prosent 
sikkerhet ved den gjennomsnittlige overlevelsestiden. Pasienter som velger den håpefulle behandlingen 
må altså akseptere at det er en sannsynlig for at de dør raskere  enn  med  «sure  bet»‐alternativet.  77 
prosent av de spurte foretrakk den håpefulle behandlingen. 
                                                            
19 Hvis det med dette siktes til at dokumentasjonsgrunnlaget er så svakt at det ikke en gang lar seg gjøre å anslå forventet verdi 
eller å etablere et skjønnsmessig «midtpunkt» (se kapittel 8), er det rimelig at behandlingen gis lavere prioritet (alt annet 
gitt). Det er imidlertid et ytterpunkt, som ikke bør forveksles med stor effektusikkerhet som sådan.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  39	
 
 
  En annen antakelse som leder til et tilsvarende resultat, er at  pasientene  har  såkalt  «rank‐dependent 
utility».  Her  antas  det  at  pasientene  velger  subjektive  sannsynligheter  i  tråd  med  utfallene  de  ønsker 
seg. Et enkelt eksempel kan illustrere effekten av slike preferanser hos pasientene. 
Tekstramme 5.2 Value of hope – rank‐dependent utility 
La oss anta at det med eksisterende behandling av en alvorlig kreftdiagnose er to utfall: QALY på 1 eller
QALY på 4, med lik sannsynlighet 0.5. Forventet QALY, basert på klinisk erfaring og ekspertise er dermed 
2.5. Pasienter med denne diagnosen håper alle på det beste utfallet, og med rank‐dependent preferan‐
ser  påvirker  det  deres  subjektive  oppfatning  av  sannsynligheten  (for  «akkurat  meg»).  Pasientens  håp
om det beste utfallet gjør at den subjektive vekten oppjusteres, f.eks. til 0.7, med en forventet QALY lik
3.1.  
Nå dukker det opp en ny behandling som øker utfallsrommet, slik at det er tre mulig utfall: QALY er 1, 4
eller 20. De få kliniske studiene tilsier at det er en liten sannsynlighet  for  en  QALY  på  20.  Ekspertene 
anslår den til 0.1, og lik sannsynlighet på 1 og 4 (dvs. 0.45). Ekspertenes forventet QALY med ny behand‐
ling er dermed 3.25, en moderat øning fra 2.5. Pasientenes oppmerksomhet derimot flyttes nå fra ut‐
fallet  4  til  20,  med  den  konsekvens  at  de  vurderer  sannsynligheten  for  dette  utfallet  høyere,  f.eks.  til
0.5.  Et  av  de  to  dårligere  utfallene  regner  de  med  inntreffer  med  sannsynlighet  0.5,  men  blant  disse
dårligere utfallene er 4 det beste. Fremfor 0.45, får denne derfor en sannsynlighet som ligger svært tett 
på 0.5, slik at nærmest neglisjerer det aller dårligste utfallet. Det gir en forventet QALY, sette fra pasi‐
entene ståsted, på 12. 	
20 	
 
Det er åpenbart vanskelig å anslå den kvantitative betydningen av slike faktorer. I praksis vil helsefore‐
takene måtte vurdere dette som ikke‐prissatte effekter som underkastes kvalitative vurderinger. I våre 
anbefalinger peker vi på behovet for å systematisere fremstillingen av slike vurderinger i metodevurde‐
ringene, slik at de bedre kan støtte helseforetakenes beslutning, som må baseres på en kombinasjon av 
kvantitativ og kvalitativ informasjon. 	
5.4 Oppsummering 	
Gjennom sitt mandat eksponeres helseforetakene overfor risiko som ikke lar seg diversifisere bort, men 
det er ikke usikkerhet i behandlingseffekten av nye metoder som er kilden til denne risikoen. I kraft av 
sitt  mandat  speiler  helseforetakene  risikoeksponering  befolkningens  og  pasientenes  risiko  knyttet  til 
fremtidig helse og levealder. 
Det har konsekvenser for hvordan nye, men usikre behandlingsmetoder  f or sj eldne og  a lvor lige sykd om‐
mer bør vurderes. Generelt vil risikoaversjon og helsetapsaversjon forsterke alvorlighetskriteriet, slik at 
metoder som behandler pasienter med alvorlige diagnoser bør ha høyere terskelverdi for forventet ICER 
enn behandlinger som retter seg mot mindre alvorlige diagnoser (Lakdawalla & Phelps, 2020). 
                                                            
20 I Eide, Strøm og von Simpson er det vist at atferden blant potensielle skattesnytere best kan forklares med en rank‐depen‐
dent nyttemodell, og hvor potensielle skattesnytere øker den subjektive  sannsynligheten  for  å  bli  tatt  til  godt  over  den 
faktiske, (Eide, von Simson, & Strøm, 2011).

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  40	
 
 
  Forventet QALY og forventet ICER skal fremdeles være utgangspunktet for prioriteringer, men terskel‐
verdiene bør hensynta at ulike pasientgrupper har ulik risikoeksponering, f.eks. på grunn av variasjoner 
i  alvorlighet.  Slik  kan  «alvorlighet»  i  dagens  prioriteringskriterier  gis  en  direkte  begrunnelse  i  befolk‐
ningens risikoaversjon, med differensierte terskelverdier.  
Det er ikke usikkerhet knyttet til selve behandlingsutfallet som påfører helseforetakene kostnad. Det er 
hvordan den nye behandlingen påvirker helserisikoen for pasientene som berøres, både dem som even‐
tuelt får en slik ny behandling og pasientene som eventuelt får et redusert tilbud som følge av begren‐
sede budsjetter (alternativkostnaden), som er viktig å fange opp.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  41	
 
 
 	
6 Håndtering av usikkerhet i dagens 
metodevurderinger 	
Vi har sett nærmere på en del utvalgte metodevurderinger der usikkerhet på ulike måter spiller en sen‐
tral rolle. Formålet har vært å belyse mer konkret hvordan usikkerhet  presenteres  i  metodevurde‐
ringene og hvordan usikkerhet eventuelt påvirker konklusjonene. Vårt formål er ikke å evaluere de sta‐
tistiske analysene, inkludert sensitivitetsanalysene og valg av parametriske funksjoner, ei heller å foreta 
selvstendige vurderinger av hva som er mest sannsynlige effekter eller utfall eller hva som er en rimelig 
vekting av mulige utfall for å fastsette forventet effekt.  
Vi bruker de utvalgte metodevurderingene til å finne konkrete eksempler på den typen usikkerhet som 
vil  kjennetegne  nye  og  innovative  behandlinger,  og  beskrive  hvordan  disse  håndteres  i  metodevurde‐
ringene. 
Vi har sett på utvalgte metodevurderinger, der sentrale usikkerhetsområder er knyttet til fravær av kon‐
trollarm,  ekstrapolering  og  engangsbehandling  med  potensiell  langvarig  effekt.  I  kapittel 8 kommer vi 
med egne anbefalinger om hvordan sentrale usikkerhetsfaktorer bør håndteres og fremstilles. 
Casene er oppsummert og nærmere omtalt i vedlegg B, sammen med bruttoutvalget av case tilsendt av 
oppdragsgiver. 	
6.1 Fravær av kontrollarm 	
I henhold til retningslinjene for hurtig metodevurdering er hovedregelen for valg av komparator at det 
er de alternativene som mest sannsynlig vil bli helt eller delvis erstattet hvis det nye legemidlet tas i bruk 
(Statens legemiddelverk, 2020a). Dette kan være dagens etablerte praksis eller den behandlingen som 
er  mest  brukt,  annen  behandling  enn  legemidler  (f.eks.  kirurgi),  forebygging,  kurativ  behandling,  lind‐
rende behandling eller «vent‐og‐se» tiltak. Kun unntaksvis er komparator ingen behandling.  
Når  det  ikke  er  klart  hva  som  er  det  mest  brukte  alternativet, men  hvor  det  finnes  flere  nye  brukte 
alternativer, angir retningslinjene at man bør inkludere flere sammenligningsalternativer. Dersom kom‐
parator ikke tidligere er vurdert av Statens legemiddelverk, eller den er tidligere vurdert som ikke kost‐
nadseffektiv, bør analysen støttes av en tilleggsanalyse.  
I flere metodevurderinger er det usikkerhet knyttet til data for komparator. Dette er særlig i saker der 
data er basert på en‐armede studier,  mens  komparator  hentes  fra  «prospektiv  real  world  evidence»‐
studie/observasjonsstudier (RWE) eller justert indirekte sammenligning	
21. I flere av disse sakene har Le‐
gemiddelverket ikke estimert kostnadseffektivitet eller konkludert. Vi vil under presentere to eksempler 
på denne typen saker. 
                                                            	
21 Om  justert  indirekte  sammenligning  sier  retningslinjene  for  metodevurderinger at «Dersom det ikke finnes effektdata fra 
direkte sammenligning mellom intervensjonen og relevant komparator, kan det gjøres indirekte sammenligninger. Dette

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  42	
 
 
 	
6.1.1 Imbruvica 	
Ibrutinib  (Imbruvica)  er  et  legemiddel  til  behandling  av  residiverende  eller  refraktært  mantelcellelym‐
fom (MCL), som er en type non‐Hodgkins lymfom (lymfekreft). Om lag 46 pasienter diagnostiseres hvert 
år i Norge. I 2016 ble det gjort en metodevurdering av legemiddelet (Statens legemiddelverk, 2016). I 
metodevurderingen  fremgår  det  at  det  mangler  sammenlignende  data  (direkte  og  indirekte)  mot  de 
mest  relevante  behandlingsalternativene  i  norsk  klinisk  praksis.  Legemiddelfirmaet  brukte  derfor  en 
«real  world  evidence»‐studie/observasjonsstudier  (RWE),  der  en samling av ulike kliniske data fra 25 
pasienter med MCL behandlet ved Skåne Universitetssykehus over en 13‐årsperiode, som proxy for ef‐
fekten av komparatorene, ble vurdert opp mot en enarmet studie av ibrutinib.  
Legemiddelverket  skrev i  metodevurderingen  at  det  ikke  er  tvil om  at  ibrutinib  har god  klinisk  effekt, 
men at det ikke er mulig å anslå størrelsen på mereffekten i forhold til relevante komparatorer. Lege‐
middelverket viser til at det er «ekstrem usikkerhet» i komparatordataene som inngår i modellen og at 
de derfor ikke har tiltro til analysen.  
Beslutningsforum konkluderte i 2017 at ibrutinib (Imbruvica) ikke innføres til behandling av voksne pa‐
sienter med residiverende eller refraktær mantelcellelymfom (Nye Metoder, 2021b). Dette ble begrun‐
net med at kunnskapsgrunnlaget er ikke tilstrekkelig til å beregne effektforskjeller mellom ulike behand‐
linger, og at det derfor ikke har vært mulig å beregne kostnadseffektivitet. Produktet er ikke innført til 
aktuell pasientgruppe i Norge, som et av få land i Europa, ifølge legemiddelfirmaet. I en metodevurde‐
ring fra 2018 vurderer NICE i likhet med Legemiddelverket at indirekte sammenligninger medfører be‐
tydelig usikkerhet og at mereffekten av legemiddelet er usikkert, m en gj ør  samt idig en  vurd ering av IC ER 
med en verbal vurdering av hvor sannsynlig det er at ICER er innenfor det som normalt vurderes som 
kostnadseffektivt (NICE, 2018a). 	
6.1.2 Bavencio 	
Avelumab (Bavencio) er en type immunterapi til behandling av metastatisk merkelcellekarsinom (MCC), 
som er en sjelden, aggressiv type hudkreft med høy sannsynlighet for spredning. 
Metoden  ble  vurdert  av  Legemiddelverket  i  2018  og  fikk  «nei»  i Beslutningsforum  samme  år  (Nye 
Metoder,  2021c).  Legemiddelverket  vurderte  den  gang  at  prisen  var  for  høy  og  dokumentasjonen  for 
dårlig til å vurdere kostnadseffektiviteten (Statens legemiddelverk, 2018). Innsendt dokumentasjon var 
basert på en enarmet fase II‐studie, og det ble gjort en naiv sammenligning med data hentet fra en ikke‐
robust observasjonsstudie. Legemiddelverket godtok ikke hoveddokumentasjonen i form av relativ ef‐
fekt bygget på «real world data» (RWD). Legemiddelverket viste til  gjeldende  retningslinjer  hvor  det 
spesifiseres at «real world data» (RWD) kan anvendes for å støtte dokumentasjonen for relativ effekt, 
men RWD kan ikke være (det eneste) grunnlaget som etablerer den relative effektstørrelsen.  
Legemiddelfirmaet viste i sin kommentar til metodevurderingene (Merck/Pfizer Alliance, 2018) at me‐
tastatisk  merkelcellekarsinom  er  en  svært  sjelden  sykdom  og  at det  medisinske  samfunnet  anser  det 
                                                            	
kan blant annet være parvise justerte indirekte sammenligninger, nettverksmetaanalyser (NMA) eller andre validerte me‐
toder. Ved indirekte sammenligninger skal de utvalgte studiene/datakildene evalueres kvantitativt og kvalitativt.» (Statens 
legemiddelverk, 2020a, s. 19)

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  43	
 
 
  som uetisk å gjennomføre randomiserte studier.  Videre viste de til at legemidlet er innført til behandling 
av metastatisk merkelcellekarsinom i flere land.   
Legemiddelfirmaet opplyser at både NICE i UK beregnet ICER og at Rådet for nya terapier (NT‐rådet) i 
Sverige vurderte Bavencio som kostnadseffektiv basert på samme datagrunnlag som Legemiddelverket 
fikk tilsendt. Metoden ble innført i begge land.  NICE i UK peker i en metodevurdering fra 2018 på at den 
kliniske effekten og kostnadseffektiviteten er høyst usikker og beregner et mest sannsynlig intervall for 
ICER, samtidig som det bemerkes at ICER også kan ligge under eller over dette (NICE, 2018b). I UK er det 
gitt  betinget  tilgang  med  krav  om  oppfølging  for  en  del  av  pasientpopulasjon.  Også  i  Sverige  vurderte 
NT‐rådet at det var behov for flere studier for å øke påliteligheten til effektdata (NT‐rådet, 2021). 
I 2020 gjennomførte Legemiddelverket en ny metodevurdering av Bavencio til andrelinjebehandling av 
metastatisk merkelcellekarsinom, på bakgrunn av oppdaterte studiedata, nytt pristilbud, og resultat fra 
nye analyser (Statens legemiddelverk, 2020b). Legemiddelverket viste til at metastatisk merkelcellekar‐
sinom er en sjelden sykdom, og Legemiddelverket aksepterer at det er vanskelig å skaffe god effektdo‐
kumentasjon. Legemiddelverket viser til at det er etablert god klinisk effekt, men at det er det er kre‐
vende å etablere et relativt effektestimat mot dagens kliniske praksis. Legemiddelverket gjennomførte 
derfor en utforskende analyse av kostnadseffektiviteten og rekke scenarioanalyser med utgangspunkt i 
denne. Avhengig av scenario varierer ICER med ‐33 pst. til 4 506 pst. fra Legemiddelverkets beregning 
av ICER i den eksplorative analyser. Legemiddelverket påpeker at de fleste scenarioene må ses på som 
like sannsynlige som den eksplorative analysen, samt at scenarioanalysene ikke fanger opp skjevheter 
knyttet  til  observasjonsstudien,  og  dermed  heller  ikke  opp  usikkerheten  i  effektestimatene.  Legemid‐
delfirmaet er i sin kommentar til metodevurderingen uenig i at alle scenarioene er like sannsynlige.  
Beslutningsforum vedtok i 2020 at Avelumab (Bavencio) innføres til andrelinjebehandling av metastatisk 
merkelcellekarsinom. 	
6.2 Ekstrapolering 	
Ved behandling av pasienter med alvorlige diagnoser med høy dødelighet,  slik  tilfellet  er  for  mange 
kreftformer, vil sentrale utfallsmål være progresjonsfri overlevelse (med den engelske forkortelsen PFS) 
og totaloverlevelse (med den engelske forkortelsen OS). Siden studier som skal dokumentere effekt av 
en ny behandling vil strekke seg over en tidsbegrenset periode,  er  det  behov  for  å  anslå  utviklingen  i 
både PFS og OS utover observasjonsperioden. Oppfølgingstiden for en pasientgruppe kan for eksempel 
være  15  måneder,  og  på  det  tidspunktet  kan  en  observere  andelen  av  behandlede  pasienter  som  er 
progresjonsfrie og andelen som fremdeles lever. For å vurdere den fulle effekten av behandlingen må 
det  gjøres  forutsetning  om  hvordan  disse  andelene  utvikler  seg etter  de  15  oppfølgningsmånedene.  I 
mange tilfeller er denne formen for ekstrapolering svært avgjørende for den helseøkonomiske analysen 
(kostnad per QALY). 
Siden vi er på jakt etter effekten av behandlingen sammenlignet med eksisterende behandling (kompa‐
rator), må slike framskrivinger av utfallsmålene foretas både for den nye behandlingen og for kompara‐
tor. Vi har sett på flere metodevurderinger der forutsetningene i ekstrapoleringen står sentralt, og der 
legemiddelfirmaet og Legemiddelverkets vurderinger er ulike.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  44	
 
 
 	
6.2.1 Kymriah	22 	
I 2018 ble det utført en enkel metodevurdering av legemiddelet Kymriah, som markedsføres av Novartis 
(Statens legemiddelverk, 2019a). Kymriah er en form for immunterapi (Cart‐T behandling) for pasienter 
med en sjelden og svært alvorlig form for lymfekreft. Effektvurderingen baserte seg på en enarmet fase‐
II studie med 167 innrullerte pasienter. En annen randomisert fase III‐studie av to andre etablerte be‐
handlinger  ble  benyttet  som  sammenligningsgrunnlag.  Her  er  det stor  usikkerhet  knyttet  til  effekten, 
både fordi det må gjøres forutsetninger om langtidseffekter på overlevelse basert på erfaringene fra få 
pasienter som er fulgt over en tidsbegrenset periode og fordi det må gjøres forutsetninger om overle‐
velsesrater for tilsvarende pasienter dersom de hadde fått den alternative behandlingen. 
I  rapporten  gis  det  en  omfattende  diskusjon  av  forutsetningene,  der  Legemiddelverket  argumenterer 
for andre forutsetninger enn de som opprinnelig lå til grunn i analysene som Novartis presenterer. Til‐
svarende vurderinger gjøres i andre land, og i sin kommentar til  metodevurderingen  illustrer Novartis 
hvordan  tre  miljøer  –  NICE  i  England,  Novartis  og  Legemiddelverket  –  ender  opp  med  ulike  framskri‐
vinger av overlevelse basert på det samme tilgjengelige datamateriale. 
Figur 6.1 Ulike framskrivinger av Kymriah 
 
Kilde:   Statens legemiddelverk (2019) 
Legemiddelverkets forutsetninger gir en høyere overlevelse i den såkalte komparatoren (i figuren omtalt 
som CORAL‐studien) enn det som følges av både Novartis og NICE sine forutsetninger. Vi tar ikke stilling 
til hvilke av disse framskrivingene som fungerer best som «base case», men illustrasjonen viser tydelig 
at der er stor usikkerhet. 
Forutsetningene  som  gjøres  har  store  konsekvenser  for  de  helseøkonomiske  beregningene.  Basert  på 
Novartis sine forutsetninger var kostnaden per QALY 0,96 mill. kroner,  men  med  Legemiddelverkets 
forutsetninger  øker  den  til  1,77 mill.  kroner.  Selv  om  ikke  hele  denne  differansen  mellom  Novartis  og 
Legemiddelverkets kostnad per QALY tilskrives forskjellige antakelser om overlevelsesrater, har den stor 
innvirkning på resultatene.   
Metodevurderingsrapporten er transparent i den forstand at både legemiddelfirmaets og Legemiddel‐
verkets forutsetninger og beregninger rapporteres. Legemiddelverkets konklusjon og anbefaling base‐
res  imidlertid  (naturlig  nok)  på  Legemiddelverkets  forutsetninger.  Selv  om  det  er  stor  usikkerhet,  slik 
                                                            
22

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  45	
 
 
  Legemiddelverket selv fastslår i rapporten, gis det ingen vurdering av mulig utfallsrom – over og under 
det som presenteres som Legemiddelverkets foretrukne alternativ. 
Det listes opp flere alternative scenarier, der noen av forutsetningene endres, men uten å gi en skjønns‐
messig  vurdering  av  hvor  rimelige slike  alternativer  er  sammenlignet  med  hovedalternativet  til  Lege‐
middelverket. Ingen av scenariene inkluderer antakelser som bringer kostnadene per QALY ned på nivå 
med Novartis anslag. 
Legemiddelverket begrunner sine antakelser ofte med henvisning til det de mener ikke er riktige anta‐
kelser i legemiddelfirmaets analyse. 	
6.2.2 Zejula 	
Zejula markedsføres av GSK og er et legemiddel til behandling av eggstokkreft, egglederkreft og bukhin‐
nekreft hos pasienter med tilbakefall på platinabasert kjemoterapi. Rapporten med hurtig metodevur‐
dering ble publisert våren 2020, der Legemiddelverket konkluderer med at det er svært stor usikkerhet 
knyttet til anslagene på kostnaden per QALY, og at dette først og fremst skyldes det usikre grunnlaget 
som overlevelsesratene bygger på (Statens legemiddelverk, 2020c). En viktig kilde til denne usikkerhe‐
ten  skyldes  at  studiene  av  Zejula  ikke  gjorde  det  mulig  å  vurdere direkte effekten på totaloverlevelse. 
Her måtte man i stedet basere seg på studier av et annet virkestoff. Studiene gjorde det mulig å vurdere 
effekten  på  progresjonsfri  overlevelse  sammenlignet  med  komparatoren («vente og se»), måtte det 
altså  gjøres  mer  usikre  forutsetninger  om  effekten  på  totaloverlevelse. Igjen ser vi at disse forutset‐
ningene har stor betydning for anslagene på kostnader per QALY. 
Legemiddelverket viser hvordan ulike forutsetninger gir ulike kostnader per QALY, men velger også her 
sitt foretrukne alternativ uten å vurdere rimeligheten (sannsynligheten) av andre utfall. I sin kommentar 
til rapporten kommenterer legemiddelfirmaet det slik: 	
«Vi  vil  imidlertid  understrekke  at  usikkerheten  i  OS:  PFS	23 går begge veier; tallet kan være både 
større og mindre enn «1». GSK mener at dersom «1» er den verdien  Legemiddelverket  mener  er 
mest sannsynlig, synes vi det er veldig underlig at denne samme  verdien  beskrives  som  ekstremt 
u s ik ke r.  I  så  t il fe l le  bu r de  Le g em i d de l ver ke t  he l le r  fu l g t  p r insippene fra samfunnsøkonomisk veileder 
om å bruke verdier basert på forventningsverdier; «1» er da et vektet  snitt  av  mulige  utfall 
(forventningsverdi)  som  er  både  høyere  og  lavere  enn  «1».  Ved  å benytte det vektede snittet av 
mulige utfall inkluderes usikkerheten direkte i analysen. Når man ikke vet, og usikkerheten går begge 
veier, er dette en rimelig tilnærming. Slik det er nå brukes det «1» som det tallet Legemiddelverket 
mener er mest sannsynlig, men beskrives likevel å være for usikkert til at det egentlig kan brukes.» 
(Statens legemiddelverk, 2020c) 	
I 2020 vedtok Beslutningsforum at Niraparib (Zejula) kan innføres til vedlikeholdsbehandling av pasien‐
ter med tilbakefall av BRCA‐negativ, platinasensitiv, høygradig serøs kreft i eggstokkepitel eller eggleder 
eller  primær  bukhinnekreft,  med  respons  (fullstendig  eller  delvis)  på  platinabasert  kjemoterapi  (Nye 
Metoder, 2021d). 
                                                            
23 Forholdet mellom totaloverlevelse (OS) og progresjonsfri overlevelse (PFS)

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  46	
 
 
  I en metodevurdering fra 2021 vurderer NICE i UK i likhet med Legemiddelverket at overlevelsesraten 
er svært usikker og at deres foretrukne ICER er høyere enn det som normalt ble vurdert som kostnads‐
effektivt (NICE, 2021). Derfor ble ikke legemiddelet anbefalt til rutinebruk i den nasjonale helsetjenesten, 
men  er  innført  innenfor  rammene  til  Cancer  Drug  Fund.  Sistnevnte  finansierer  legemidler  der  det  er 
vurdert et potensiale for at prioriteringskriteriene for rutinebruk er oppfylt, men der det er behov for 
m er  in f or m a s j on  om  ef f ek t i v it et .  O g s å  TL V i  S v er ig e  v is er  t i l  at den primære usikkerheten er relativ effekt 
på totaloverlevelse, og at forholdet mellom progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse er svært usik‐
ker.  Betydningen  av  dette  for  forholdet mellom nytte og kostnader belyses med sensitivitetsanalyser. 
Etter dialog med legemiddelfirmaet og landstingene i Sverige, som resulterte lavere kostnader for bruk 
av Zejula, vurderer TLV at nytten står i forhold til kostnaden (TLV, 2019). 	
6.3 Engangsbehandling 	
En annen form for krevende ekstrapolering oppstår ved genterapi, der pasienter kan få en engangsbe‐
handling  i  ung  alder  med  en  potensiell  langvarig  eller  livsvarig  effekt.  Slike  genterapier  retter  seg  mot 
små  pasientpopulasjoner  med  en  spesifikk  genmutasjon  som  gis  en  enkelt  dose  med  høye  forhånds‐
kostnader og som allerede omtalt, har fordeler som teoretisk sett skal vare lenge – kanskje livet ut. Selv 
om  genterapier  har  slike  særtrekk  argumenterer  Drummond  mfl.  (2019)  for  at  disse  lar  seg  evaluere 
med  de helseøkonomiske  modellene som brukes mer generelt  i metodevurderingene. De peker imid‐
lertid på behovet for en egen sjekkliste når genterapier skal metodevurderes.  Denne  omtaler  vi  nær‐
mere i våre anbefalinger i kapittel 8. 	
6.3.1 Luxturna 	
Luxturna, som markedsføres av Novartis, er et eksempel på ovennevnte. Luxturna er et genterapipro‐
dukt til behandling av synstap på grunn av arvelig retinal dystrofi som skyldes mutasjoner i RPE65‐genet. 
Disse mutasjonene hindrer netthinnen i å lage et protein som er nødvendig for synet. Mennesker med 
mutasjon  i  RPE65‐genet  blir  født  med  nedsatt  syn  og  blir  til  slutt  blinde.  Virkestoffet  i  Luxturna  er  et 
modifisert virus som inneholder en normal kopi av RPE65‐genet. Etter injeksjon leverer viruset genet til 
cellene i netthinnen slik at denne normale genkopien kan brukes til å produsere det manglende protei‐
net.  Det finnes ingen behandling som kan bremse synstapet ved arvelige retinal dystrofi i dag. Dagens 
tilbud er ulike synshjelpemidler og hjelp til mestring av synshandicap. Gitt sykdommens sjeldne natur er 
det relativt små studier som er gjennomført, og oppfølging i komparatorarm (BSC) i kun ett år.  
I 2020 ble det publisert en hurtig metodevurdering av Luxturna (Statens legemiddelverk, 2019b). I rap‐
porten peker Legemiddelverket på at beregningene av kostnadseffektivitet er svært usikre. Legemiddel‐
verket viser til to hovedkilder til usikkerhet i modellen: modellstrukturen og flere parametere hvor det 
er vanskelig å estimere en realistisk verdi fordi det mangler kliniske data. Det er særlig usikkerhet om 
langtidseffekten av Luxturna (grunnet studier med få  pasienter over relativt kort tid) og  i hvilken grad 
pasienter som er behandlet vil oppleve synstap på lang sikt. I tillegg  viser  Legemiddelverket  til  at  det 
mangler data på helserelatert livskvalitet for personer med synstap på grunn av RPE65‐mutasjoner – på 
kort og lang sikt, og med og uten behandling med Luxturna. Legemiddelverket mener at den innsendte 
helseøkonomiske modellen er lite egnet til å gjøre en troverdig, kvantitativ beregning av alvorlighet.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40  47	
 
 
  Legemiddelverket har gjort en egen analyse der de endrer noen av  forutsetningene fra  legemiddelfir‐
maets modell. Blant annet legges det til grunn en effektvarighet på 15 år, mot 50 år i legemiddelfirmaets 
modell,  men  samtidig  antas  det  en  langsommere  progresjon  av  synstap i VN‐armen enn det Novartis 
har gjort (endret fra 25 % til 50 % langsommere enn naturlig sykdomsforløp).  Dette gir en merkostnad 
sammenlignet  med  dagens  tilbud  på  2,4  mill.  kroner  per  vunnet  QALY.  Legemiddelfirmaets  beregning 
av merkostnad er på 1,1 mill. kroner per vunnet QALY.  Legemiddelverket har laget alternative scena‐
rioer ved å endre variabler enkeltvis og gjort forsøk med enkle endringer i modellen for å utforske usik‐
kerheten. Legemiddelverket påpeker at deres hovedanalyse kan være optimistisk, fordi modellen ikke 
tar høyde for økning  i livskvalitet på grunn av adapsjon en tid etter synstap/blindhet, og heller  ikke at 
ubehandlede områder av retina vil degenerere i takt med naturlig sykdomsforløp hos pasienter som er 
behandlet med Luxturna. Samtidig vurderer Legemiddelverket at resultatet også kan være konservativt 
om det skulle vise seg at behandling med Luxturna bevarer deler av synsfunksjonen i lang tid utover de 
15 årene som Legemiddelverket har lagt til grunn i sin hovedanalyse.  
Samtidig peker Legemiddelverket på at Luxturna er til behandling av en liten pasientgruppe med alvorlig 
sykdom hvor det kan være vanskelig å gjennomføre en tradisjonell,  randomisert  kontrollert  studie  av 
effekt og at det kan derfor aksepteres et lavere krav til dokumentasjon. 
Beslutningsforum for nye metoder fattet i april 2021 en betinget beslutning om innføring av Luxturna 
til behandling av Lebers medfødte synstap knyttet til mutasjoner i RPE65‐genet, med henvisning til usik‐
kerhet om langtidseffekten og høy pris. Blant annet skal alle pasienter som får behandlingen følges opp 
over  tid  og  inngå  i  et  kvalitetsregister,  og  det  skal  gjøres  en  ny  vurdering  etter  senest  fire  år.  (Nye 
Metoder, 2021e) 
Huygens  mfl.  (Methodological  Challenges  in  the  Economic  Evaluation  of  a  Gene  Therapy  for 
RPE65‐Mediated  Inherited  Retinal  Disease:  The  Value  of  Vision, 2021)  sammenstiller  fire  forskjellige 
vurderinger av denne behandlingen. De fire variantene var ICER i USA, NICE i England, ZIN i Nederland 
og  en  publisert  evaluering  av  Johnson  med  flere  (2019).  Tabellen  nedenfor  sammenstiller  forskjeller  i 
antakelser i disse fire ulike metodeevalueringene, og er kopiert direkte fra deres artikkel.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
Vista Analyse | Rapport 2021/40 48	
   
Tabell 6.1 Vurderinger av Luxturna 
 	Kilde: Hentet direkte fra Huygens mfl. (2021)

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  49	
 	
6.4 Oppsummering       	
I  dette  kapitlet  har  vi  sett  nærmere  på  et  utvalg  metodevurderinger  og  hvordan  de  håndterer  og  be‐
handler usikkerhet. Legemiddelverket formidler usikkerheten på særlig tre måter: 
1. Legemiddelverket peker på uenighet mellom legemiddelfirmaet og Legemiddelverket knyttet til 
sentrale antakelser. Dette kan både være knyttet til selve modellen og forutsetninger.   
2. Legemiddelverket peker på behov for oppdatert og mer informasjon. I en av metodevurderingene 
vurderer Legemiddelverket at det på grunn av usikkert kunnskapsgrunnlag ikke er mulig å anslå 
mereffekter og dermed ICER. 
3. Gjennom scenarioanalyser, ved at ICER beregnes for ulike, alternative forutsetninger. 
I metodevurderingene argumenterer Legemiddelverket for sine forutsetninger, og presenterer det som 
det foretrukne alternativet, med en tilhørende ICER. Metodevurderingene inneholder scenarioanalyser, 
der ulike utfall presenteres og effekten på ICER beregnes. I rapportene tar imidlertid ikke Legemiddel‐
verket stilling til hvor sannsynlig disse ulike utfallene er eller rangerer dem basert på sannsynlighetsvek‐
ter/beregner forventningsverdier, eller gjør en kvalitativ vurdering av muligheten for ulike utfall. Det er 
dermed uklart hvordan det foretrukne alternativet står sammenlignet med andre mer pessimistiske og 
mer optimistiske utfall. Dette kan gjøre det mer krevende å behandle de ulike casene på en systematisk 
og lik måte. Det gjøres heller ikke en vurdering av verdien av å innhente mer informasjon, sammenlignet 
med kostnadene.  
Vi har også sett nærmere på hvordan de samme casene er vurdert i andre land, primært i UK og Sverige. 
I noen av sakene legger man til grunn til dels ulike forutsetninger i metodevurderingene på tvers av land, 
som har betydning for resultatene og beregnet ICER. Dette illustrerer at det er stor usikkerhet i meto‐
devurderinger, men denne usikkerheten håndteres og belyses noe ulikt mellom landene. I noen av sa‐
kene der Legemiddelverket ikke vil konkludere eller beregne ICER på grunn av stor usikkerhet, har NICE 
i UK og/eller TLV i Sverige beregnet ICER. NICE gjør her en vurdering av hvor sannsynlig det er at ICER er 
innenfor det som kan vurderes som kostnadseffektivt. Det synes også  som  at  andre  finansierings‐  og 
avtaleformer påvirker hvor stor grad av usikkerhet som aksepteres.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  50	
 	
7 Kontrakter og avtaleformer 	
Siden  innovative  terapier  kan  være  kostbare  og  ofte  kommer  med stor  usikkerhet  knyttet  til  behand‐
lingseffekt, har helsemyndighetene i en rekke land forhandlet frem nye former for prisavtaler med le‐
gemiddelfirmaene. Hovedskillet går mellom avtaler som skal håndtere de svært høye kostnadene gjen‐
nom korte behandlingsforløp (finansielle avtaler) og avtaler som skal håndtere stor usikkerhet om be‐
handlingseffekten (resultatbaserte avtaler). 
Finansielle avtaler kan påvirke helseforetakene og statens usikkerhet knyttet til utviklingen i totale be‐
handlingskostnader. Hvis det er usikkert hvor mange pasienter som vil falle inn under behandlingskrite‐
riene, kan det avtales volumbaserte enhetspriser som avhenger av antall pasienter som behandles, evt. 
med et tak på samlet kostnad for kjøper. Det kan også være avtaler der den avtalte prisen, f.eks. for en 
engangsbehandling, betales i mindre avdrag over en lengre periode. En slik avtale reduserer ikke usik‐
kerheten for kjøper, men påvirker løpende utgifter. Vi utelukker ikke at finansielle avtaler kan være for‐
målstjenlige, og da kanskje først og fremst som følge av finansierings‐ og budsjettstyringen av helsefore‐
takene. 
Vi avgrenser oss imidlertid til resultatbaserte avtaler. Slike avtaler fremstår mer som et direkte svar på 
den usikkerheten som står sentralt i denne rapporten. Flere land har tatt i bruk resultatbaserte avtaler, 
og  de  regionale  helseforetakene  har  nylig  åpnet  opp  for  forhandlinger  om  slike  avtaler  også  her  i 
Norge.	
24  
Hvilken rolle bør slike avtaler spille fremover, og på hvilken måte fremstår resultatbaserte avtaler som 
en effektiv måte å håndtere usikkerheten på? Frem til nå har vi  vektlagt  hvordan  usikkerhet  best  bør 
analyseres og beskrives i beslutningsgrunnlaget for innføring av nye metoder. Her beveger vi oss over 
til  hvordan  denne  usikkerheten  bør  påvirke  hvilke  kontraktsformer det forhandles om. Vi har sett at 
innretningen på usikkerhetsanalysene påvirkes av kontraktsvalg (se kapittel 4.3). Verdien av ny informa‐
sjon  inngår  i  usikkerhetsanalyser, men på hvilken måte dette er  beslutningsrelevant  informasjon  for 
innføring eller ikke, avhenger av fleksibiliteten som bygges inn i avtalene. 	
7.1 Eksempler på resultatbaserte avtaler         	
En resultatbasert avtale kobler prisen som betales til hvilke effektresultater som kan dokumenteres på 
et senere tidspunkt, og det skilles mellom individbaserte og gruppebaserte avtaler. 
I individbaserte avtaler avtales det betaling i flere trinn, først ved oppstart av behandling og så på senere 
avtalte tidspunkter etter oppfølging  av  behandlingsresultatene for den  enkelte pasient. Disse  omtales 
ofte  som  avtaler  basert  på  «individual  patient  data»  (IPD).  Kjøper betaler bare  for de pasientene som 
har en tilstrekkelig dokumentert effekt av behandlingen. Hvis resultatet for en pasient ikke er tilfreds‐
stillende, vil ikke legemiddelfirmaet få betalt. 
Gruppebaserte avtaler vil ofte innebære at det fremforhandles en pris som innebærer at legemidlet tas 
i bruk, men da med en  tidsplan for  revurdering av  effekter basert  på  nye data  og studier. Det betales 
fast  pris  per  behandling  for  alle  pasienter,  men  både  prisen  og  behandlingsretningslinjer  kan  endres 
etter revurderingene. Disse avtalene omtales ofte som «coverage with evidence development» (CED). 
                                                            
24 https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Protokoll%20Beslutningsforum%2022JUNI2020.pdf

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  51	
  Det  er  de  siste  årene  utarbeidet  flere  grundige  oversikter  over bruken av slike avtaler, se (Wenzl & 
Chapman, 2020), (TLV, 2021), (Jørgensen & Kefalas, 2021). 
I OECD‐rapporten (Wenzl & Chapman, 2020) fremgår det at alle de 14 landene som det ble innhentet 
informasjon fra har tatt i bruk resultatbaserte avtaler. Det var imidlertid få avtaler innenfor hvert enkelt 
land. I 10 av de 14 landene var det under 10 slike avtaler. I intervjuer som OECD‐sekretariatet gjennom‐
førte med eksperter i 12 land kom det frem at det særlig var utfordringer med å måle relevante helse‐
utfall som bremset bruken. Det var også høye administrative kostnader med å følge opp avtalene som 
får kjøper til å holde igjen på bruken av resultatbaserte avtaler.  
Nedenfor beskriver vi noen eksempler på avtaler for to av legemidlene som er omtalt i kapittel 6. Dette 
er  eksempler  på  nye  behandlinger  med  betydelig  usikkerhet,  slik  disse  er  omtalt  i  metodevurderings‐
rapportene. 	
7.1.1 Luxturna 	
Luxturna er et genterapiprodukt til behandling av synstap på grunn av arvelig retinal dystrofi som skyldes 
mutasjoner i RPE65‐genet. Som nærmere forklart i kapittel 6, er det særlig usikkerhet om langtidseffek‐
ten av Luxturna (grunnet studier med få pasienter over relativt kort tid) og i hvilken grad pasienter som 
er behandlet vil oppleve synstap på lang sikt. 
I 2020 ble det i Danmark fremforhandlet en resultatbasert avtale for innføring.	
25  Avtalen i 2020 er en 
IPD‐basert  avtale,  som  påvirket  forventede  behandlingskostnader selv om den avtalte prisen ble lig‐
gende på samme nivå som i tidligere forhandlingsrunder. Forskjellen var at prisen nå bare skal betales 
dersom behandlingsresponsen er tilfredsstillende. Et fastsatt beløp betales hvert år, men bare dersom 
kontrollbesøket viser at pasienten har en «tilfredsstillende behandlingsrespons». 
I USA har Novartis fremforhandlet IPD‐baserte avtaler med private helseforsikringer/foretak (Jørgensen 
& Kefalas, 2021), som gir rabatter basert på resultatene i etterfølgende synstester. Rabattene knyttes 
til flere synstester, både etter 1‐3 måneder og 30 måneder. Selskapet har også avtaler med Medicare, 
men  disse  faller  i  kategorien  finansielle  avtaler,  som  kun  påvirker kortsiktige budsjetteffekter av pasi‐
entvolumet, men uten at disse er knyttet til resultater av behandlingen.  
I 2019 ble Luxturna besluttet innført i Tyskland, men her ble ikke IPD‐baserte avtaler benyttet. På grunn 
a v  s t or  u s ik k e r h et  og  p å g å e n d e  s t u d ier  b l e d et  is t ed en  b es lu t t et midlertidig innføring – frem til utgangen 
av 2021. Nye data skal etter det tidspunktet inngå i en ny vurdering av forventede helseeffekter, med 
muligheter for revurdering av behandlingstilbudet og pris. 	
7.1.2 Kymriah        	
Som forklart i kapittel 6 er det knyttet usikkerhet til effekten av denne behandlingen siden det må gjøres 
forutsetninger om langtidseffekt på overlevelse basert på erfaringene fra få pasienter som er fulgt over 
en tidsbegrenset periode. Mange land har møtt denne usikkerheten med å inngå resultatbaserte avtaler 
(Jørgensen & Kefalas, 2021). England, Tyskland og Frankrike har alle valgt CED‐baserte avtaler, der be‐
handlingen skal revurderes basert på nye data. 
                                                            
25	 https://medicinraadet.dk/media/kp0l4dv1/baggrund_for_medicinr%C3%A5dets_anbefaling_vedr_voretigene_til_arve‐
lig_rpe65‐relateret_nethindedystrofi‐vers‐_2‐0_samt_bilag_adlegacy_123041.pdf

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  52	
  I Frankrike gjennomføres det årlige oppdaterte vurderinger basert på registreringer av bl.a. overlevelse, 
sykdomsprogresjon  og bivirkninger, og  disse skal registreres  etter 28 dager, 100 dager, 6 måneder og 
hver påfølgende 6. måned etter injeksjon. I England ble det lagt opp til en ny vurdering etter 5 år (2023), 
med oppdaterte observasjoner av sykdomsforløp. Tyskland tok i bruk både CED‐ og IDP‐avtaler. Etter 5 
år skulle det gjennomføres en ny vurdering, men samtidig har det også blitt inngått avtaler med individ‐
baserte rabatter. Resultatmålet i IPD‐modellen er basert på overlevelse av de behandlede pasientene. I 
henhold til denne avtalen skal Novartis refundere deler av legemiddelkostnadene til helseforsikringssel‐
skapet hvis pasienten dør av blodkreft innen en definert periode etter behandling.	
26 
Også i Spania og Italia er inngått IPD‐baserte avtaler for dette legemidlet. Italia har en avtale der beta‐
linger er delt  opp i tre avdrag. Første  betaling skjer på behandlingstidspunktet,  deretter etter 6  og 12 
måneder etter behandling, med forbehold om resultatoppnåelse.  I Spania splittes betalingen opp i to 
avdrag, på behandlingstidspunktet og etter på 18 måneder, avhengig av behandlingsutfall. 	
7.2 Forhandlinger 	
Slike  avtaler  kan  spille  en  viktig  rolle  når  innovative  behandlinger  skal  finne  sin  plass  i  helsetjenesten. 
Før vi ser nærmere på hvorfor slike avtaler er hensiktsmessige, bør vi rydde av veien en begrunnelse for 
resultatbaserte avtaler som ikke er like oppklarende – selv om den umiddelbart kan virke intuitiv.  
Resultatbaserte avtaler fremstilles ofte som avtaler som skal sikre kostnadseffektivitet. Når usikkerhe‐
ten er høy, vil de dårlige utfallene trekke ned forventet helsegevinst av ny behandling. For en gitt lege‐
middelpris  kan  dermed  nettogevinsten  blir  negativ  (eller  ICER  blir  for  høy).  I  TLVs  rapport  (TLV,  2021) 
formuleres det slik: 	
«Sammanfattningsvis  är  utfallsbaserade  modeller  med  delbetalningar  användbara  för  att  minska 
betalarens risk att faktisk hälsovinst inte blir tillräckligt stor för att motivera kostnaden.»  	
Selv om dette er riktig, er det slettes ikke opplagt at det gir noen gevinst, verken for kjøper eller selger. 
Grunnen er at prisen som fremforhandles blir påvirket av hvilken avtaleform det forhandles om. En re‐
sultatbasert  pris  vil  normalt  være  høyere  enn  en  fastpris  som  betales uavhengig av etterfølgende be‐
handlingseffekt.  I  en  standard  forhandlingsmodell  vil  forventet  legemiddelkostnad  være  upåvirket  av 
overgang til resultatbasert avtale. 
Selv  om  TLV  har  rett  når  de  fastslår  at  en  resultatbasert  avtale  reduserer  risikoen  for  at  (verdien  av) 
helsegevinsten ender opp med å være lavere enn behandlingskostnaden, er poenget vårt at det koster 
å redusere den risikoen – og da i form av høyere pris. Prisen forhandles opp akkurat så mye at forventet 
legemiddelpris ender opp på samme nivå som en fremforhandlet fastpris. 
Formulert på en annen måte, hvis kjøper og selger setter seg til  forhandlingsbordet  og  er  enige  om 
dokumentasjonsgrunnlagets beskrivelse av forventet helsegevinst, vil det i henhold til standard forhand‐
lingsteori  ikke  spille  noen  rolle  hvilken  kontraktsform  de  forhandler  om.  Forventet  resultat  for  begge 
parter blir det samme, enten de betaler en lav pris med sikkerhet eller en høy pris med en lavere sikker‐
het. 
                                                            
26 https://www.dgap.de/dgap/News/corporate/novartis‐pharma‐gmbh‐und‐gwq‐serviceplus‐schliessen‐vertrag‐ueber‐ein‐in‐
novatives‐erstattungsmodell‐fuer‐die‐cartzelltherapie/?newsID=1132071

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  53	
 	
7.3 Hva kan resultatbaserte avtaler bidra med?  	
Det er imidlertid flere forhold som forhandlingsmodellen ikke fanger opp, og som tilsier at avtaleformen 
har betydning. Disse diskuterer vi nærmere nedenfor. 	
7.3.1 Risikofordeling og ‐vurdering  	
Partenes kostnader ved å bære risiko kan være forskjellige, og i slike situasjoner vil kontraktene kunne 
brukes for å påvirke hvordan risikoen fordeles mellom kjøper og selger. Legemiddelfirmaene vil ofte ha 
en svært diversifisert eierstruktur, med evne til å bære risiko. Kjøpersiden i Norge er staten og de statlige 
helseforetakene, som også er å anse som diversifisert aktør. Helseforetakene skal imidlertid prioritere 
behandlingstilbudet innenfor gitte budsjetter, og gjennom det forvalte viktige sider ved helserisikoen i 
befolkningen. 
Resultatbaserte avtaler demper risikoen for helseforetakene, slik at det bare trekkes ressurser fra andre 
behandlingstilbud dersom ny behandling viser seg å ha tilstrekkelig gode resultater. Som forklart i kapit‐
tel 5 bærer helseforetakene pasientens risiko med hensyn til helsestatus, mens globale børsnoterte sel‐
skaper  har  diversifiserte  eiere.  Denne  asymmetrien  i  risikoeksponering  kan  gi  gjensidige  gevinster  av 
resultatbaserte avtaler. 
Helseforetakene og Legemiddelverket vil i enkeltsaker kunne vurdere informasjonsgrunnlaget annerle‐
des  enn  det  firmaet  gjør.  I  forhandlingene  kan  vi  derfor  komme i  situasjoner  der  kjøpersiden  innta  et 
mer  pessimistisk  syn  på  sannsynligheten  for  at  behandlingen  er effektiv. De kan rett og slett vurdere 
dokumentasjonsgrunnlaget forskjellig. I en slik situasjon kan resultatbaserte gi et bedre forhandlingsre‐
sultat for begge parter. 	
7.3.2 Globale prisstrategier 	
Legemiddelfirmaene vil ofte forhandle om markedsadgang  i flere land samtidig,  og kan finne  det pro‐
blematisk å prise inn sannsynlighet for fravær av behandlingseffekt. Vi har ikke satt oss inn i prisstrate‐
giene til firmaene, men dersom de etablerer en minstepris som de går inn i markedene med, kan det bli 
vanskelig å oppnå en tilstrekkelig lav ICER uten å gå veien via en resultatbasert avtale. Sett fra kjøpersi‐
den vil en fastpris måtte prise inn sannsynligheten for fravær av effekt, slik at prisen kan komme under 
firmaet reservasjonspris. Ordinære fastprisavtaler kan i slike situasjoner låse forhandlingene, og i verste 
fall forhindre innføring av en kostnadseffektiv behandling.    
Slik  det  danske  Medicinrådet  formulerer  vedtaket  om  resultatbasert  pris  for  Luxturna  fremgår  det  at 
pristilbudet i tidligere forhandlinger ikke var lavere enn den prisen som ble tatt inn i den resultatbaserte 
avtalen.  Det  er  konsistent  med  en  slik  prisstrategi,  der  IPD‐avtalen  bidrar  til  markedsadgang  for  lege‐
midlet. 	
7.3.3 God evidens‐ og effektdokumentasjon 	
Beslutningsgrunnlaget  bygger  på  kliniske  studier,  både  utforming,  bearbeiding  og  tolkning  av  disse. 
Dette er kostbare og tidskrevende studier, og for innovative behandlinger med liten pasientpopulasjon 
vil løpende oppdatering av dokumentasjonsgrunnlaget stå sentralt. Avtaler som gir midlertidig tilgang, 
med plan for revurdering basert på ny informasjon (CED‐avtaler) kan brukes av helseforetakene til å gi

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  54	
  firmaene  sterke  insentiver  til  å  videreutvikle  dokumentasjonsgrunnlaget.  I  rapporten  fra  Helse  Midt‐
Norge,  som  svarte  på  oppdraget  fra  Regjeringen  om  å  vurdere  midlertidig  innføring,  introduseres  føl‐
gende forslag til hvordan usikkerheten kan håndteres med nye prisavtaler: 	
«Tradisjonelt kommer nye legemidler på markedet med en høy utgangspris som over tid reduseres 
som  følge  av  blant  annet  økt  konkurranse  i  markedet.  I  tilfeller  med  stor  usikkerhet  rundt  relativ 
effekt  og  langtidseffekter,  kan  en  løsning  heller  være  at  prisen  i  stedet  følger  den  dokumenterte 
effekten  av  legemiddelet.  Legemidler  kan  i  dag  få  markedsføringstillatelse  tidlig  i  utviklingsfasen, 
hvor det ikke er mulig å fastslå størrelsen på mereffekten. En løsning kan være at prisen starter på 
et lavt nivå når det er størst usikkerhet om effekten. Dette kan  ses  på  som  et  samarbeid  der 
helseforetakene bidrar med å fremskaffe mer dokumentasjon i tidlig  fase,  mens leverandøren  gjør 
metoden tilgjengelig til en lavere kostnad. Dersom ny effektdokumentasjon fra legemiddelfirma eller 
myndighetene etter hvert tilsier at metoden kan ha høyere kostnad, kan legemiddelprisen øke. Det 
gir insentiver til å bringe fram ny informasjon.” (Helse Midt‐Norge RHF, 2021) 	
Her  foreslås  det  et  samarbeid  mellom  helseforetakene  og  legemiddelfirmaet  om  hvordan  mer  doku‐
mentasjon skal fremskaffes. Hvordan dette samarbeidet organiseres og hvem som gjør hva, vil naturlig 
variere fra sak til sak. En slik midlertidig avtale har flere gode egenskaper. Det bidrar til å frikoble beslut‐
ning  om  tilgang  fra  verdien  av  nye  informasjon.  Uten  midlertidighet  i  avtalene,  vil  den  beste  beslut‐
ningen  for  helseforetakene  kunne  være  å  utsette  innføring  av  ny behandling i påvente av mer doku‐
mentasjon. Hvis forhandlingene gir en midlertid pris som speiler usikkerheten på kort sikt, og det fore‐
ligger en gjensidig forståelse av at den reforhandles når mer dokumentasjon foreligger, kan helsefore‐
takene gi tilgang til en kostnadseffektiv, men usikker ny behandling, uten det videre effektstudier brem‐
ser opp. 
Siden  ny  informasjon  kan  få  stor  innvirkning  på  behandlingstilbudet  og  prisen,  fremstår  samarbeidet 
mellom industrien og helseforetakene som viktig. Det bygge gjensidig  tillitt  til  arbeidet  med  ny  doku‐
mentasjon, og sikre en felles forståelse av hvordan ny informasjon best kan fremskaffes og hva som er 
avgjørende for fremtidige revurderinger. 
I  forhandlingene  med  legemiddelfirmaene  ønsker  naturlig  nok  helseforetakene  så  lav  pris  som  mulig. 
Basert på argumentasjonen i kapitlene 4 og 5 ovenfor er det imidlertid forventet QALY‐gevinst og den 
nye behandlingens reduksjon av risiko for helsetap som bør avgjøre hvor langt helseforetakene er villige 
til å strekke seg. En prisrabatt for «usikkerhet om effekt» kan ikke i seg selv begrunnes i standard øko‐
n o m i s k  t e o r i .  E n  l a v  s t a r t p r i s ,  s o m  r a p p o r t e n  t i l  H e l s e  M i d t ‐ N orge foreslår, begrunnes best i lav forventet 
QALY‐gevinst av behandlingen, og ikke effektusikkerhet som sådan.    	
7.3.4 Fleksibilitet og insentiver 	
I diskusjonen av formålet med usikkerhetsanalysene (kapittel 4) står verdien av oppdatert informasjon 
sentralt. Dersom forventet ICER er under terskelverdien, er det kostnadseffektivt å innføre den nye be‐
handlingen.  Det  er  like  fullt  en  beslutning  under  usikkerhet,  så  det  kan  i  ettertid  vise  seg  at  ICER  er 
høyere enn terskelverdien. 
Beslutninger om innføring av nye behandlingstilbud er ikke i «sin natur» irreversible. Selve behandlingen 
er riktignok kostbar, med en stor del av kostnaden er av finansiell karakter som skal sikre legemiddelfir‐
maene  avkastning  på  FoU‐kostnadene.  Her  vil  både  kontraktene  og retningslinjene i helseforetakene 
spille en nøkkelrolle. Resultatbaserte avtaler kan sikre fleksibilitet, både CED‐baserte og IPD‐baserte av‐
taler.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  55	
  Som eksemplene på avtaler viser, tar de inn muligheten for reversering av behandlingstilbudet. Det leg‐
ges en tidsplan for oppdatering av informasjon som skal inngå i en ny metodevurdering. Hvis utviklingen 
går  i negativ  retning mht.  effektmål vil  tilbudet kunne reverseres,  eller nye forhandlinger kan sikre  en 
fortsatt tilstrekkelig lav forventet ICER. Motsatt, hvis effekten er bedre enn forventet, kan prisene for‐
handles opp. Her er det avgjørende at partene har en gjensidig forståelse for at prisfleksibilitet gjelder i 
begge retninger, etter hvert som nye resultater dukker opp. Det vil gjøre det lettere for firmaene å tilby 
lavere priser i en tidlig fase, med stor usikkerhet.  
Hvis kontraktene skal brukes for å gi insentiver til systematisk forbedring av dokumentasjonsgrunnlaget 
blir  det  samtidig  viktig  at  Legemiddelverket  og  legemiddelfirmaene  avtaler  hva  slags  informasjon  og 
hvilke studier som realistisk kan gjennomføres innenfor avtalt tidsrom. Slike planer for nye studier kan 
være tjent med å bygge på råd fra kliniske eksperter og forskere. 	
7.4 Oppsummering 	
Erfaringene med resultatbaserte og midlertidige avtaler øker. Mange land tar disse i bruk for innovative 
legemidler med stor usikkerhet, og i Norge er vi i startgropen for å høste erfaringer med slike avtaler. 
Slike avtaler kan ha stor betydning for muligheten til å fremforhandle avtaler som gir kostnadseffektiv 
tilgang til innovative behandlinger. Vi ser flere grunner til det: 
– Resultatbaserte avtaler avlaster risikoen for helseforetakene, som med disse avtalene unngår å 
trekke ressurser fra andre helsetjenester for å dekke nye behandlinger som viser seg ikke å ha 
tilstrekkelig god effekt. 
– Avtalene kan brukes til å styre og gi insentiver for det videre arbeidet med å fremskaffe mer 
dokumentasjon. 
– Avtalene sikrer fleksibilitet, med mulighetene for å reversere tidligere beslutninger om å inn‐
føre behandlinger. Slik fleksibilitet har stor verdi når usikkerheten er stor.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  56	
 	
8 Forslag til håndtering av usikker‐
het i metodevurderingene 	
I dette avsluttende kapitlet presenteres forslag til håndtering av usikkerhet i metodevurderingene. Som 
vi  har  sett  skiller  formålet  med  metodevurderingene  seg  noe  fra  formålet  med  samfunnsøkonomiske 
analyser  av  tiltak  og  investeringer  i  offentlig  sektor.  Det  de derimot  har  til  felles  er  at  analysene  skal 
tjene som beslutningsstøtte, selv om rammene for beslutningene er forskjellige. I tillegg til forslag som 
berører  metodevurderingene,  avslutter  vi  med  anbefalinger  om  bruk  av  resultatbaserte  avtaler.  Slike 
avtaler har konsekvenser for det som var utgangspunktet med vår analyse – håndtering av usikkerhet.  
En viktig forskjell mellom metodevurderinger og samfunnsøkonomiske analyser i andre sektorer, er at 
vurderingene inngår direkte som forhandlingsgrunnlag når legemiddelfirmaene og helseforetakene skal 
komme  frem  til  en  prisavtale.  Siden  prisen  er  avgjørende  for  behandlingskostnaden,  vil  behandlings‐
kostnaden påvirkes av forventet helsegevinst. 
Ansvaret for metodevurderingene er plassert i en egen fagetat, Legemiddelverket, utenfor helseforeta‐
kene. Det tilsier det at forhandlingshensynet ikke skal påvirke metodevurderingene. Legemiddelverket 
har ansvaret for metodevurderingene, mens helseforetakene har både budsjett‐ og forhandlingsansva‐
ret. Legemiddelverket er ikke part i forhandlingene, og bør i størst mulig grad ha et forhandlingsnøytralt 
utgangspunkt i metodevurderingene. 
Hvis de etterfølgende forhandlingene får påvirke metodevurderingene og skjønnsutøvelse i disse, svek‐
kes den faglige tilliten til analysene, og reduserer befolkingens muligheter for innsyn og kontroll av de 
faktiske prioriteringene i helseforetakene. En forskergruppe i England (Berdud, Ferraro, & Towse, 2020) 
har  nylig  sett  på  sammenhengen  mellom  ICER  og  prisforhandlinger,  der  de  innenfor  en  enkel  teori‐
ramme viser hvordan «kjøper», dvs. helseforetakene i vårt tilfelle, kan være tjent med å etablere ters‐
kelverdier for ICER som ligger lavere enn den underliggende betalingsviljen (eller alternativkostnaden) 
for QALY. Kjøpers valg av terskelverdi utnyttes strategisk i forhandlingene, men ikke selve beregningene 
av ICER. 
En ny behandlingsmetode skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier – nyttekriteriet, ressurskriteriet 
og alvorlighetskriteriet. Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer al‐
vorlig en tilstand er, desto høyere ICER kan aksepteres.	
27 Det ligger ikke til Legemiddelverket å konklu‐
dere om ICER er for høy til å kunne akseptere et tilbud fra legemiddelfirmaet. Den vurderingen er det 
helseforetakene  som  må  gjøre,  men  igjen  basert  på  de  overordnede  prioriteringskriteriene  som  Stor‐
tinget har fastsatt. 
Utgangspunktet for metodevurderingene er derfor å gi helseforetakene et så godt bilde av behandlings‐
effekt  og  kostnader  som  mulig,  inkludert  usikkerheten  i  disse. Nedenfor  presenterer  vi  forslag  som  vi 
mener vil forbedre måten usikkerheten analyseres på og kommunika s j o n e n  a v  d e n n e  i  s e l v e  r a p p o r t e n e .  
                                                            	
27 Da kan andre behandlinger med lavere kostnader per QALY‐gevinst bli fortrengt, men dette representerer en hensiktsmessig 
implementering av prioriteringskriteriene, gjennom differensiert verdsetting av QALY‐gevinster.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  57	
 	
8.1 Basisalternativet i den helseøkonomiske analysen 	
I metodevurderinger er det legemiddelfirmaet som først utarbeider de helseøkonomiske analysene, in‐
kludert modellering av effekt og kostnader. Legemiddelverket tar utgangspunkt i dokumentasjonen, og 
gjennomfører en selvstendig vurdering av antakelsene som legemiddelfirmaet bygger på i sine analyser. 
Når Legemiddelverket kommer ut med andre anslag på  effekter  og kostnader  enn  legemiddelfirmaet, 
skyldes det uenighet om sentrale forutsetninger. 
Legemiddelverket vil i noen tilfeller argumentere for at legemiddelfirmaets forutsetninger er urimelige. 
Et eksempel på dette finner vi i vurdering av Kymriah (omtalt i kapittel 6). Her var det en rekke forutset‐
ninger som Legemiddelverket valgte å justere. For eksempel antok Novartis at pasienter som var i live 2 
år  etter  behandling  var  kurert,  uavhengig  av  om  de  var  progresjonsfrie  eller  ikke  på  det  tidspunktet. 
Legemiddelverket valgte isteden å anta at pasientene var kurert kun dersom de var progresjonsfrie 2 år 
etter behandling. Etter dialog med Legemiddelverket under arbeidet var det enighet om at Legemidd‐
elverkets antakelse var rimelig. Dialog om slike forutsetninger fremstår som svært viktig. Novartis for‐
mulerte det slik i sin kommentar til rapporten: 	
«Novartis har hatt god dialog med Legemiddelverket i saken, og det  er  nå  enighet  mellom 
Legemiddelverket,  kliniske  eksperter  og  Novartis  på  mange  av  antagelsene  som  benyttes  i  den 
legemiddeløkonomiske modellen.» 	
På andre områder er det mer åpen uenighet om hva som er mulige utfall. I Kymriah‐eksemplet dreide 
det seg særlig om hva som var rimelig anslag på forskjellen i overlevelse for pasienter som får standard‐
behandlingen og pasienter som får Kymriah‐behandling. Dette er åpenbart en sentral antakelse som har 
stor  betydning  for  resultatene,  og  som  nevnt  ovenfor  vurderte  Novartis,  Legemiddelverket  og  NICE  i 
England dette ulikt.  
Gitt  usikkerheten  i  effektene,  som  Legemiddelverket  i  disse  rapportene  understreker  er  stor,  bør  det 
komme  klarere  frem  hvordan  Legemiddelverkets  foretrukne  alternativ  plasserer  seg  i  utfallsrommet 
som usikkerheten skaper. Det mener vi beste gjøres ved å gi beregne  forventede  effekter,  inkludert 
forventet ICER, eller der det ikke er mulig, etablere et «midtpunkt» basert på best mulig skjønn.   	
8.1.1 Forventet ICER 	
Vi har redegjort for prinsippene for samfunnsøkonomiske analyser og usikkerhet, og viser der til at det 
skal beregnes forventningsverdier. Forventningsverdien er definert som en veid sum, der hvert enkelt 
mulige utfall for virkningen vektes med den tilhørende sannsynligheten for dette utfallet. 
Basert på vår gjennomgang av usikkerhetsanalyser i helseøkonomiske analyser, formålet med disse, og 
typen usikkerhet som særlig kjennetegner de nye terapiområdene, mener vi forventningsverdiene bør 
inngå  i  hovedanalysen.  Det  betyr  at  Legemiddelverkets  anslag  på  ICER  skal  begrunnes  som  det  beste 
estimatet på forventet ICER, gitt informasjonsgrunnlaget.  
Denne anbefalingen deler vi med TLV i Sverige, slik anbefalingene presenteres i rapporten «Hur ska vi 
utvärdera och hur ska vi betala?», som behandler tilsvarende problemstillinger (TLV, 2021). 
En praktisk utfordring som både Legemiddelverket og legemiddelfirmaene vil møte når forventede ef‐
fekter skal beregnes, er at datagrunnlaget er så usikkert at det ikke lar seg gjøre å estimere slike sann‐
synligheter. TLV peker også på denne utfordringen med å anslå sannsynlighetsvekter for legemidler med 
stor  usikkerhet.  Når  de  likevel  anbefaler  å  beregne  forventet  ICER, er det dels fordi de anser det som

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  58	
  formålstjenlig å utvikle mer skjønnsbaserte sannsynlighetsvekter som bygger på en rekke kilder, fra kli‐
niske studier til ekspertvurderinger. En slik begrunnelse er for øvrig i tråd med DFØs veileder her i Norge. 
TLV understreker imidlertid behovet for ytterligere utredninger for å etablere mer kunnskap om hvor‐
dan dette skal gjøres: 	
«För ATMP finns dock än så länge en så stor ovisshet om vissa avgörande  faktorer  –  framför  allt 
varaktigheten av effekten – att sådana kunskaper inte räcker hela vägen fram. Ingen kan göra någon 
riktigt kvalificerad bedömning. 
En  första  utgångspunkt  är  därför  att  det  inte  bara  är  viktigt  att  använda  all  kunskap  som  finns 
tillgänglig, utan att det är lika viktigt att göra på ett och samma sätt när det inte finns några sakliga 
skäl  för  att  göra  olika  antaganden  –  till  exempel  på  grund  av  att  det  inte  finns  någon  kunskap  om 
varaktigheten av effekten. Olika fall ska behandlas olika, men lika fall ska behandlas lika.» (TLV, 2021) 	
Nye utredninger vil ikke fjerne den store usikkerheten i metodevurderingene,  men de kan  bidra til  en 
felles praksis for hva man antar i situasjoner der kunnskapen fra kliniske studier ikke strekker til. På den 
måten unngås vilkårlighet i hvordan mangel på kunnskap slår ut i beslutningsgrunnlaget som presente‐
res helseforetakene. 
Genterapier, som for eksempel det omtalte legemidlet Luxturna, vil ofte behandle pasienter i ung alder, 
med  en  mulighet  for  livsvarig  effekt.  Flere  slike  legemidler  vil  utvikles,  og  gi  de  samme  utfordringene 
med å vurdere  effekt. Vi har sett at de  ulike  analysemiljøene velger ulike antakelser  om varighet, selv 
om det empiriske grunnlaget er det samme. Da har vi et eksempel på at like tilfeller behandles ulikt. 
Istedenfor å velge, litt virkårlig mellom 10 år (deretter 10 år med gradvis svekkelse), livsvarig, 40 år eller 
20 år, slik de ulike miljøene gjorde i vurderingen av Luxturna, kan man ta utgangspunkt i et veid gjen‐
nomsnitt av disse, og beregne forventet ICER.   
Dagens  metodevurderinger  inneholder  scenarioanalyser,  der  ulike  utfall  presenteres,  med  tilhørende 
ICER. Rapportene tar imidlertid ikke Legemiddelverket stilling til hvor sannsynlige de ulike utfallene er, 
bortsett fra at de ikke er like rimelig, eller sannsynlige, som  det  Legemiddelverket  beskriver  som  sitt 
foretrukne alternativ. 	
8.1.2 Midtpunkt, støttet av et mer optimistisk og et mer pessimistisk anslag    	
I  tillegg  til  å  beregne  og  presentere  forventet  ICER  mener  vi  det gir god beslutningsstøtte å utvikle et 
mer optimistisk ICER‐anslag (med lavere kostnad per QALY) og et mer pessimistisk anslag (med høyere 
kostnad per QALY, sammenlignet med forventet ICER. 
Særlig verdifullt er det dersom usikkerheten er for stor til at evalueringsmiljøet finner det hensiktsmes‐
sig å tallfeste sannsynlighetsvekter. Det anslaget på ICER som Legemiddelverket da velger å presentere 
som  sitt  foretrukne  bør  ha  status  som  et  midtpunkt.  For  at  anslaget  skal  ha  status  som  midtpunkt,  er 
det avgjørende at det faktiske lar seg gjøre å utvikle to slike alternativer – på hver side – som begge kan 
anerkjennes som rimelige, selv om de ligger over og under Legemiddelverkets foretrukne midtpunkt. 
I en artikkel av Bilcke mfl. (2011) omtaler de dette på følgende måte: 	
“In  the  absence  of  evidence,  a  single  assumption  on  a  particular  structural  aspect  is  often  made 
based  on  the  subjective  belief  of  the  analysts,  without  explicitly  considering  and  presenting  the 
uncertainty around  that  choice.  A  more  adequate  way  to capture the  uncertainty  around  such  an 
assumption  would  be  (at  a  minimum)  to  specify  2  plausible  assumptions  about  that  structural

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  59	
 	
aspect:  one  most  in  favor  and  one  least  in  favor  of  the  intervention  being  investigated  (Figure  2). 
This should not be confused with ‘‘extreme’’ or ‘‘best‐ and worst‐case’’ sensitivity/scenario analysis: 
The  step  described  here  (step  1.2)  only  consists  of  specifying plausible  assumptions  for  separate 
structural aspects before obtaining results.” 	
Et slikt arbeid med å beregne realistiske ytterpunkter vil ha en god effekt på hvordan midtpunktet ut‐
vikles. Hvis det er vanskelig å utvikle et anslag på ICER som er mer pessimistisk, men samtidig ikke uri‐
melig  i  sin  pessimisme,  kan  det  være  tegn  på  at  det  valgte  «midtpunktet»  er  for  pessimistisk  som  be‐
slutningsstøtte.  Det  bør  ikke  være  Legemiddelverkets  oppgave  å strekke  sine  beregninger  mot  ytter‐
punktene, gitt at metodevurderingene skal gi et godt grunnlag for beslutninger i Beslutningsforum. 
Dagens praksis med å presentere en rekke scenarier med ulike antakelser og ICER mener vi gjør meto‐
devurderingene mindre egnet til å støtte beslutninger når usikkerheten er stor. Uten kvalitative vurde‐
ringer som tar stilling til hvilke som er mer realistiske enn andre, utover det å si hvilket alternativ som 
er Legemiddelverkets foretrukne, blir det vanskelig å vurdere hvordan disse scenariene skal påvirke be‐
slutningene i helseforetakene. Beslutningsforum står selvsagt fritt til å vurdere hvordan spennet mellom 
nedre  grense,  midtpunkt  og  øvre  grense  skal  påvirke  beslutningen  og  forhandlingene.  Metodevurde‐
ringene bør derimot gi en så god beskrivelse av det spennet som mulig, også for usikre behandlingsal‐
ternativer.              	
8.2 Format for kvalitative analyse og presentasjon av usikkerhet 	
Rapportene  som  Legemiddelverket  utarbeider  er  svært  grundige  i sine  analyser  og  vurderinger  av 
grunnlaget  som  kommer  fra  legemiddelfirmaene.  Likevel  ser  vi  forbedringsmuligheter  i  analysene  og 
rapporteringsformatet. De skjønnsmessige vurderingene blir viktigere når de innovative behandlingene 
skal vurderes, dels fordi usikkerheten blir større og dels fordi  behandlingene  retter  seg  mot  pasient‐
grupper som øker viktigheten av de andre prioriteringskriteriene enn kostnadseffektivitet. 
Det kommer klart frem i analysen til Drummond mfl. (2019), der de vurderer hvilke konsekvenser gen‐
terapier har for metodevurderingene. De utviklet en sjekkliste, som både skal få frem usikkerheten på 
en systematisk måte og synliggjøre andre forhold (verdier) ved behandlingsalternativet som ikke fanges 
opp i ICER‐analysene. 
Inspirert av dette har vi i Tabell 8.1 oppsummert analysepunkter som kan inngå i metodevurderingene 
av innovative behandlinger. Deler av dette behandles allerede i dagens rapporter, mens andre elemen‐
ter er nye. For å støtte beslutningstaker, ikke minst evnen til å bygge på erfaringer etter hvert som antall 
slike behandlinger øker i antall, blir selve rapporteringsformatet viktig. Tabellen må leses som et eksem‐
pel, og ikke et forslag til hvordan listen av informasjon skal se ut. Her bør Legemiddelverket, firmaene 
og helseforetakene samarbeide om å finne frem til nøkkelinformasjon som skal rapporteres på denne 
måten.  
Beslutninger om nye metoder i helseforetakene får ofte mye oppmerksomhet fra pasientgrupper, poli‐
tikere og befolkingen mer generelt. Særlig gjelder det beslutningene om de innovative terapiene.  I til‐
legg til å støtte beslutningstaker, er det derfor viktig at metodevurderingene formidler analysene på en 
måte som letter innsyn og kontroll med hvordan nye behandlinger prioriteres.     
I oppsettet skiller vi mellom tallfestede effekter og en sjekkliste, omtalt som klinisk effektivitet og verdi‐
elementer. De tallfestede effektene er knyttet til ICER og skal dessuten synliggjøre sentrale usikre para‐
metere som varieres for å utvikle øvre og nedre anslag, i tillegg til forventet ICER.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  60	
  Tabell 8.1 Oppsummering av tallfestede effekter og kvalitativ informasjon i metodevurderinger 
 	Merkostnad 	Vunnet QALY 	ICER 	%‐endring  fra 
base case (ICER) 	
Tallfestede effekter 
Forventet ICER – Basis 	
 Varighet av be‐	
handlingseffekt 	
 Ekstrapolering 
 QALY‐vekter 
 …. 	
 	 	 	 	
ICER – Mer optimistisk 	
 Varighet av be‐	
handlingseffekt 	
 Ekstrapolering 
 QALY‐vekter 
 …. 	
 	 	 	 	
ICER – Mer pessimistisk 	
 Varighet av be‐	
handlingseffekt 	
 Ekstrapolering 
 QALY‐vekter 
 …. 	
 	 	 	 	
Usikkerhetsindikatorer  	 	 	 	 	
Klinisk effektivitet 
Utfallsmål  –  Surrogate 
endpoints 	
Her gis en kort beskrivelse av utfallsmålene 	
Mulighetene  for  ny  infor‐
masjon 	
Kort beskrivelse av hvordan ny informasjon skal utvikles. Pågående stu‐
dier? Bruk av registerdata, annet? 	
Alvorlige bivirkninger 	Kort beskrivelse 	
Størrelsen på de kliniske 
studiene 	
Oppgi tallene 	
Verdielementer 
Alvorlighet 	Beskrive alvorlighet. Anslag APT 	
Alternativ behandling 	Beskrive kort 	
Forsikringsverdi – value of 
hope 	
Beskrive kort. +++++/‐‐‐‐‐ 	
Vitenskapelig verdi 	Beskrive kort. ++++/‐‐‐‐

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  61	
 	
8.3 Ekspertpanel 	
Når kliniske studier ikke gir et tilstrekkelig grunnlag for å anslå effekter, enten fordi det ikke er kontroll‐
armer eller fordi effektene er antatt å ha lang varighet, vil anslagene på base case, med øvre og nedre 
anslag, kunne støtte seg på ekspertvurderinger. Også i dag innhenter både legemiddelfirmaene og Le‐
gemiddelverket  råd  og  synspunkter  fra  eksperter.  Et  eksempel  finner  vi  i  metodevurderingen  av 
Luxturna, som er omtalt kort ovenfor (Statens legemiddelverk, 2019b, s. 21) : 	
«Legemiddelverket  har  etterspurt objektive  utfallsmål  fra  de  kliniske  studiene.  Elektroretinografi 
(ERG) gir et objektivt mål på retinafunksjonen, og fullfelts ERG var et av utfallsmålene i studie 101. 
Novartis viser til at fullfelts ERG var flat hos noen pasienter i denne studien, selv om de hadde 
målbare  endringer  i  VA,  VF  og  FST.  ERG  ble  derfor  vurdert  å  ikke  være  et  egnet  utfallsmål,  og  ble 
ikke  evaluert  i  de  påfølgende  studiene.  Norske  kliniske  eksperter  bekrefter  at  det  er  utfordringer 
med fullfelts ERG hos denne pasientgruppen.»   	
Selv om kliniske eksperter sitter på verdifull kunnskap, som kanskje særlig blir viktig når metoder med 
stor usikkerhet skal vurderes, er det også velkjente utfordringer ved å bruke disse for å innhente beslut‐
ningsinformasjon. Ekspertenes vurderinger og uttalelser påvirkes av en rekke forhold, som blant annet 
av hvordan de kontaktes, hvilken informasjon de har om bakgrunnen for den vurderingen som skal gjø‐
res, og kanskje hvilke pasienter de nylig har vært i kontakt med. 
En grundig analyse av dette finner vi i O’Hagan (2019).	
28 Her fastslås det at hvis eksperter skal informere 
viktige beslutninger, er det ikke bare å ta et møte eller sende epost med dokumenter til en eller flere 
eksperter for å be dem gis sine vurderinger. Da er fallgruvene mange, og mulighetene for at ekspertrå‐
dene er misvisende eller ubalanserte, er store. Skal ekspertenes kompetanse utnyttes best mulig, stiller 
det  krav  til  struktur  i  måten  eksperter  kontaktes,  hvordan  dialogen  legges  opp,  og  eventuelt  hvordan 
flere eksperter skal kommunisere underveis i prosessen. Det er utviklet flere praktiske protokoller som 
angir prosedyrer for å innhente slike ekspertvurderinger. 
Her har Legemiddelverket og legemiddelfirmaene et felles ansvar siden de begge utvikler analysegrunn‐
laget  og  bruker  eksperter.  Et  ekspertpanel  kan  etableres,  gjerne  i  samarbeid  med  legemiddelfirma  og 
Legemiddelverket, for å gi ekspertuttalelser om sentrale usikre faktorer, og hvis mulig kan dette gjøres 
på en måte som kan opplyse sentrale usikkerhetsfaktorer som berører flere vurderinger. Det kan også 
være aktuelt med samarbeid mellom flere land for å etablere internasjonale ekspertpanel på prioriterte 
områder  med  flere  terapier  som  nærmer  metodevurderingsstadiet. For  en  del  sjeldne  sykdommer  vil 
de være få leger som jobber med sykdommen i Norge. Tilgang til utenlandsk ekspertise blir i slike tilfeller 
helt avgjørende.    	
8.4 Fleksibilitet og avtaleform 	
Usikkerhetsanalysene som gjennomføres i metodevurderingene er innrettet mot å avdekke hvor sensi‐
tiv  den  riktige  beslutningen  (tilgang  eller  ikke)  er  overfor  variasjoner  i  de  usikre  størrelsene.  Det  kan 
beregnes hvor sannsynlig det er at behandlingen er kostnadseffektiv, der det også fremgår hvordan den 
sannsynligheten varierer med terskelverdien. Videre kan det gjøres beregninger av den forventede ver‐
dien  av  (perfekt)  informasjon.  Vi  har  sett  at  slik  informasjon ofte kobles til en vurdering av om helse‐
foretakene skal utsette beslutning i  påvente av bedre  dokumentasjonsgrunnlag. Vi mener denne kob‐
                                                            
28 Takk til Mathyn Vervaart i Legemiddelverket som gjorde oss oppmerksom på denne artikkelen.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  62	
  lingen bygger på skjør  argumentasjon, inspirert av realopsjonsteori. Tanken  er at beslutningen om til‐
gang til en ny behandling er irreversibel, og at det kan lønne seg å utsette oppstart selv om forventet 
ICER er lavere enn den aktuelle terskelverdien. 
En beslutning om å gi tilgang til en behandling er imidlertid ikke en irreversibel beslutning i realøkono‐
misk forstand. Behandlingstilbudet kan endres i tråd med det ny informasjon tilsier er optimalt. Selvsagt 
kan ikke behandlingen som en pasient allerede har fått reverseres, men også her kommer realopsjons‐
analogien til kort. Årsaken er at en stor andel av behandlingskostnaden er av finansiell, og i mindre grad 
en realøkonomisk kostnad. Det er en overføring fra helseforetakene til legemiddelfirmaet som skal sikre 
avkastning på historiske FoU‐kostnader. 
For innovative behandlinger med stor usikkerhet vil derfor nye avtaleformer være viktige. Både CED‐ og 
IPD‐baserte avtaler vil kunne anvendes på måter som sikrer verdifull fleksibilitet i beslutningene og be‐
talingsstrømmene. Det vil bedre tilgangen til kostnadseffektive behandlinger. 
En  praktisk  konsekvens  av  det  er  at  forventet  ICER  er  tilstrekkelig  som  grunnlag  for  kostnadseffektive 
beslutninger.  I  den  grad  usikkerhetsanalysene  viser  at  mer  dokumentasjon  er  av  stor  verdi,  er  det  et 
argument for å bruke ressurser på videre analyser av behandlingseffektene, men ikke for å utsette til‐
gang – vel og merke hvis forventet ICER er lavere enn den aktuelle terskelverdien. 	
8.5 Oppsummering 	
Vi har anbefalt følgende tiltak for å forbedre håndtering av usikkerhet i metodevurderinger av innovative 
terapier: 
1. Så langt som mulig skal anslaget på merkostnad per vunnet QALY (ICER) reflektere den forventede 
verdien – i tråd med prinsippene for prissatte effekter i samfunnsøkonomiske analyser. 
2. Usikkerheten skal formidles gjennom å utvikle to andre scenarier enn forventet ICER. Et realistisk, 
men mer pessimistisk anslag, og et realistisk, men mer optimistisk anslag på ICER. 
3. Hvis det på grunn av mangelfull informasjon ikke anses som hensiktsmessig å beregne forventet 
ICER, skal dette erstattes av et såkalt basisalternativ, eller midtpunkt, som støttes av de omtalte 
øvre og nedre anslagene. 
4. De tre scenariene utvikles ved å variere et mindre antall sentrale usikre parametere, og disse om‐
tales i rapporten. 
5. Det bør ikke listes opp mange alternative scenarier som ikke lar seg rangere basert på sannsynlig‐
hetsvekter. 
6. Resultatbaserte avtaler bør anvendes for innovative behandlinger, hvis usikkerheten anses som 
særlig stor.  
7. Bruk av eksperter kan tilføre stor verdi til beslutningsgrunnlaget og bør brukes i større grad i vur‐
dering av nye terapier med stor usikkerhet. Ekspertpanelene kan ha særlig stor verdi i utviklingen 
av de scenariene, som støtter «basisalternativet». Dette må gjøres på en systematisk og dokumen‐
terbar måte, for å sikre legitimitet og påliteligheten av ekspertenes råd.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  63	
 	
9 Referanser 	
Al, M., Feenstra, T., & van Hout, B. (2005). Optimal allocation of resources over health care 
programmes:. Health Economics.	
 	
Berdud, M., Ferraro, J., & Towse, A. (2020). A theory of ICER pricing and optimal level cost‐effectivness 
thresholds. London: OHE Consulting Report. 
Bilcke, J., Beutels, P., Brisson, M., & Jit, M. (2011). Accounting for methodological, structural, and 
parameter uncertainty in decision‐analytic models: a practical guide. Med Decis Making.  
Claxton, K. (2008). Exploring uncertainty in cost‐effectiveness analysis. Pharmacoeconomics. 
DFØ (2018). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Oslo: Direktoratet for økonomistyring. 
Drummond, M., Neumann, P., Sullivan, S., Fricke, F., Tunis, S., Dabbous, O., & Toumi, M. (2019). 
Analytic Considerations in Applying a General Economic Evaluation Reference Case to Gene 
Therapy. Value Health. 
Eide, E., von Simson, K., & Strøm, S. (2011). Rank Dependent Utility, Tax Evasion and Labor Supply. 
FinanzArchiv / Public Finance Analysis, 67, 261‐281. 
Finansdepartementet (2019a). Statens prosjektmodell ‐ Krav til utredning, planlegging og 
kvalitetssikring av store investeringsprosjekter i staten. 
Finansdepartementet (2019b). Bilag til Rammeavtale om kvalitetssikring av konseptvalgutredninger og 
forprosjekt for store statlige investeringsprosjekter. 
Finansdepartementet (2021). Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser 
mv. 
Forsvarsdepartementet.(2015). Veileder til konseptfasen ‐ samfunnsøkonomisk analyse for 
investeringsprosjekter i forsvarssektoren.  
Helse Midt‐Norge RHF (2021). Utredning og implementering av ordninger for midlertidig innføring og 
revurdering av nye metoder i Nye metoder for å tilrettelegge for innføring av persontilpasset 
medisin i tjenesten. 
Hoel, M. (2003). Allocating health care resources when people are risk averse. Health Economics. 
Huygens, S., Versteegh, M., Vegter, S., Schouten, L., & Kanters, T. (2021). Methodological Challenges in 
the Economic Evaluation of a Gene Therapy for RPE65‐Mediated Inherited Retinal Disease: 
The Value of Vision. PharmacoEconomics. 
Jernbanedirektoratet (2018). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser i jernbanesektoren.  
Jørgensen, J., & Kefalas, P. (2021). The use of innovative payment mechanisms. Regenerative 
Medicine, 16(4). 
Lakdawalla, D., & Phelps, C. (2020). Health technology assessment with risk aversion in health. Journal 
of Health Economics.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  64	
  Lakdawalla, D., Romley, J., Sanchez, Y., Maclean, J., Penrod, J., & Philipson, T. (2012). How cancer 
patients value hope and the implications for cost‐effectiveness assessments of high‐cost 
cancer therapies. Health Affairs. 
Magnussen, J. M. (2015). På ramme alvor. Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av Helse‐ og 
omsorgsdepartementet. 
Meld. St. 34 (2015–2016). Verdier i pasientens helsetjeneste ‐ melding om prioritering. Oslo: Helse‐ og 
omsorgsdepartementet. 
Merck/Pfizer Alliance (2018). Appendix A. Comment from Merck/Pfizer Alliance on HTA application of 
avelumab (BAVENCIO®) for mMCC. Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/Avelumab%20‐%20Appendix%20A.pdf 
NICE (2018a). Ibrutinib for treating relapsed or refractory mantle cell lymphoma. Hentet 31. august 
2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ta502/chapter/4‐Committee‐discussion#cost‐
effectiveness 
NICE (2018b). Avelumab for treating metastatic Merkel cell carcinoma. Hentet 31. august 2021 fra 
https://www.nice.org.uk/guidance/ta517/chapter/3‐Committee‐discussion  
NICE (2021). Niraparib for maintenance treatment of advanced ovarian, fallopian tube and peritoneal 
cancer after response to first‐line platinum‐based chemotherapy. Hentet 31. august 2021 fra 
https://www.nice.org.uk/guidance/ta673/chapter/3‐Committee‐discussion 
NOU 2012: 16. Samfunnsøkonomiske analyser. 
NT‐rådet (2021). Bavencio (avelumab) vid merkelcellscancer. Hentet 31. august 2021 fra 
https://janusinfo.se/download/18.38399fa21768410c03adc412/1610692335375/Bavencio‐
(avelumab)‐merkelcellskarcinom‐210115.pdf 
Nye Metoder (2021a, Juni 3). Faser ved innføring av nye metoder. Hentet fra https://nyemetoder.no/ 
Nye Metoder (2021b). Ibrutinib (Imbruvica) ‐ Indikasjon II. Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/metoder/ibrutinib‐imbruvica‐indikasjon‐ii 
Nye Metoder (2021c). Avelumab (Bavencio). Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/metoder/avelumab‐bavencio 
Nye Metoder (2021d). Niraparib (Zejula) ‐ Indikasjon III. Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/metoder/niraparib‐zejula‐indikasjon‐iii 
Nye Metoder (2021e). Voretigene Neparvovec (Luxturna). Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/metoder/voretigene‐neparvovec‐luxturna 
O’Hagan, A. (2019). Expert Knowledge Elicitation: Subjective but Scientific. The American Statistician. 
Olje‐ og energidepartmentet. (2018). Sektorveileder i samfunnsøkonomiske analyser for 
petroleumssektoren.  
Statens legemiddelverk. (2016). Hurtig metodevurdering. Ibrutinib (Imbruvica) til behandling av 
mantelcellelymfom. Hentet 31. august 2021 fra

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  65	
 https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/Ibrutinib%20MCL%20‐%20hurtig%20metodev
urdering.pdf 
Statens legemiddelverk (2018). Hurtig metodevurdering for legemidler finansiert i 
spesialisthelsetjeneste. Avelumab til behandling av metastatisk merkelcellekarsinom. Hentet 
31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/Avelumab%20‐%20hurtig%20metodevurderin
g.pdf 
Statens legemiddelverk (2019a). Single Technology assessment. Tisagenlecleucel (Kymriah) for the 
treatment of second or later relapsed/refractory diffuse large B cell lymphoma (DLBCL). Hentet 
31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/Tisagenleuleucel%20(Kymriah)_ID2017_116%2
0‐%20hurtig%20metodevurdering.pdf 
Statens legemiddelverk (2019b). Hurtig metodevurdering for legemidler finansiert i 
spesialisthelsetjeneste. ID2016_057 ‐ Genterapi ved Lebers medfødte synstap knyttet til 
mutasjoner i RPE65 genet. Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/Voretigene%20Neparvovec%20(Luxturna)_ID2
016_057_offentlig%20utgave%20‐%20oppdatert%20versjon.pdf 
Statens legemiddelverk (2020a). Retningslinjer for dokumentasjonsgrunnlag for hurtig 
metodevurdering av legemidler.  
Statens legemiddelverk (2020b). Forenkla metodevurdering for legemiddel finansiert i 
spesialisthelsetjenesten. ID2019_010 Revurdering av avelumab (Bavencio) til 
andrelinjebehandling av metastatisk Merkelcellecarcinom . Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/ID2019_010_Avelumab_Bavencio_Andrelinjeb
ehandling%20ved%20merkelcellecarsinom%20revurdering_metodevurdering_offentlig%20ve
rsjon.pdf 
Statens legemiddelverk (2020c). Hurtig metodevurdering for legemidler finansiert i 
spesialisthelsetjeneste. ID2019_107. Hentet 31. august 2021 fra 
https://nyemetoder.no/Documents/Rapporter/ID2019_107_Niraparib_Zejula_ovariekreft_me
todevurdering_offentlig.pdf 
Statens vegvesen (2018). Konsekvensanalyser. Håndbok V712.  
Statens vegvesen (2021). Anslagsmetoden. Håndbok R764.  
TLV (2019). Underlag för beslut om subvention ‐ Nyansökan. Nämnden för läkemedelsförmåner. 
Nämnden för läkemedelsförmåner. Hentet 31. august 2021 fra 
https://www.tlv.se/download/18.3bc17c8416f17f71663551d/1576672702113/bes191122_un
derlag_zejula.pdf 
TLV (2021). Hur ska vi utvärdera och hur ska vi betala?  
Vista Analyse (2020). Noen krevende tema i samfunnsøkonomisk analyser. En undersøkelse av praksis i 
Statens prosjektmodell. Concept rapport nr. 60, Av Haakon Vennemo, Jens Furuholmen, 
Orvika Rosnes og Leonid Andreev .

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  66	
  Volden, G. H. (2019). Assessing public projects' value for money: An empirical study of the usefulness 
of cost‐benefit analyses in decision making. International Journal of Project Management, 37, 
ss. 549‐564. 
Wangsness, P. B., Rødseth, K. L., & Minken, H. (2015). Håndtering og sammenstilling av usikkerhet i 
nyttekostnadsanalyser. TØI‐rapport 1443/2015. 
Wenzl, M., & Chapman, S. (2020). Performance‐based managed entry agreements for new medicines 
in OECD countries. OECD Health Working Paper. 
Woods, B., Revill, P., Sculpher, M., & Claxton, K. (2016). Country‐Level Cost‐Effectiveness Thresholds: 
Initial Estimates and the Need for Further Research. Value in Health. 
Zethraeus, N., Johannesson, M., Jönsson, B., & M.Löthgren. (2003). Advantages of Using the Net‐
Benefit. Pharmacoeconomics, 21(1), 39‐48.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  67	
 
Vedlegg

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  68	
 	
A Veiledere i andre sektorer 	
I  dette  vedlegget  gir  vi  utdypende  omtale  av  veilederne  presentert  i  kapittel  0  sine  anbefalinger  om 
håndtering av usikkerhet. 	
A.1 Veisektoren (Statens vegvesen) 	
Usikkerhetsanalyse i den samfunnsøkonomiske analysen av veiprosjekter er behandlet i Statens vegve‐
sens håndbok V172 Konsekvensanalyser (Statens vegvesen, 2018). Usikkerhetsanalyse og metode for å 
anslå investeringskostnaden fremgår i håndbok V764 Anslagsmetoden (Statens vegvesen, 2021).  
Behandling av usikkerhet 
I  den  samfunnsøkonomiske  analysen  anbefaler  Statens  vegvesen  at  det  legges  til  grunn  forventnings‐
verdier  for  prissatte  virkninger,  både  av  kostnader  og  nyttevirkninger  (Statens  vegvesen,  2018).  For  å 
synliggjøre usikkerheten i de prissatte konsekvensene anbefales en følsomhetsanalyse av et fåtall fak‐
torer. Det anbefales som et minimum at det gjøres følsomhetsanalyser av kostnadsoverslag på anlegget 
og  årlig  trafikkvekst.  På  utrednings‐,  kommunedelplan‐  og  reguleringsplannivå  anbefales  følsomhets‐
analyser med henholdsvis ±40 prosent, ±25 prosent og ±10 prosent av anleggskostnaden. Statens veg‐
vesen (2018) inkluderer en standardisert formel for følsomhetsanalyser av trafikkvekst.	
29  
Videre  angis  det  at  rekke  enhetspriser  (trafikantenes  tidsverdi,  ulykkeskostnader,  kjøretøykostnader, 
støy,  luftforurensning  og  ulempekostnader)  er  omforente  priser transportetatene  imellom,  og  derfor 
ikke varieres i følsomhetsanalysen. I tillegg anbefales det at svært usikre effekter trekkes inn i følsom‐
hetsanalysen, f.eks. oppnådd kollektivandel.  
For å utarbeide anslag for investeringskostnaden benyttes Statens vegvesens anslagsmetode. Metoden 
lager stokastiske kostnadsoverslag og benytter en beregningsmetodikk med Monte Carlo‐simulering, og 
det er mulig å modellere samvariasjon mellom poster (Statens vegvesen, 2021).	
30 Metodikken er frem‐
stilt i Figur A.1. 
                                                            	
29 :
1
E�;	84	
L2∗:
1
E�;	84
F1  �
L	mest sannsynlig trafikkvekst  �
L øvre grense 	
30 Statens vegvesens håndbok R764 (Statens vegvesen, 2021) definerer et stokastisk kostnadsoverslags om et kostnadsoverslag 
som tar utgangspunkt i usikre verdier. Det motsatte er deterministiske overslag, der man sier at et element i kostnadsover‐
slaget kommer til å koste et eksakt kronebeløp.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  69	
  Figur A.1 Anslagsmetoden 
 
Kilde:   Statens vegvesen, 2021 
Fremstilling av usikkerhet 
I den samfunnsøkonomiske analysen er det presisert at resultatene fra følsomhetsanalysen for de ulike 
analysealternativene skal presenteres i tillegg til det forventede anslaget (Statens vegvesen, 2018). For 
ikke‐prissatte virkninger angir veilederen at beslutningsrelevant usikkerhet må synliggjøres, spesielt der‐
som dette kan ha betydning for rangering mellom alternativene. 
Når det gjelder anbefaling av konsept, anbefales det at beslutningsrelevant usikkerhet for de prissatte‐ 
og ikke‐prissatte konsekvensene bør trekkes inn i vurderingen. Det gjøres en vurdering av om usikker‐
heten kan føre til endringer i rangering av alternativer. Veilederen inkluderer en tabell som kan brukes 
for å illustrere dette, som fremgår av Figur A.2.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  70	
  Figur A.2 Endelig rangering 
 
Kilde:   Statens vegvesen, 2018 
For investeringskostnaden anbefales det at usikkerheten fremstilles i grafisk form av en S‐kurve. En S‐
kurve  viser  den  kumulative  sannsynlighetsfordelingen  og  gir  et grafisk  bilde  av  prosjektets  usikkerhet. 
Figur A.3 under viser et eksempel på en S‐kurve. X‐aksen angir kostnadene og y‐aksen angir sannsynlig‐
heten for å ende opp under kostnaden. 
Figur A.3 Eksempel på S‐kurve 
 
 
Kilde:   Statens vegvesen, 2021 
I  tillegg  kan  en  usikkerhetsprofil  brukes  for  å  vise  hvilke  elementer  i  overslaget  som  forårsaker  størst 
usikkerhet, vist i Figur A.4 under.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  71	
  Figur A.4 Eksempel på en usikkerhetsprofil fra Anslagsverktøyet 
 
Kilde:   Statens vegvesen (2021) 	
A.2 Jernbanesektoren 	
Jernbanedirektoratets veileder i samfunnsøkonomiske analyser (2018) ligger tett opp til DFØ (2018) sine 
anbefalinger.  Anslagene  for  prissatte  virkninger  i  den  samfunnsøkonomiske  analysen  skal  baseres  på 
forventningsverdier. I tillegg anbefales det gjennomføring av usikkerhetsanalyser i tråd med trinnene i 
DFØ  (2018),  som  er  beskrevet  i  kapittel  2.1.  Det  anbefales  å  gjøre en følsomhetsanalyse for å vise i 
hvilken grad prosjektets lønnsomhet er robust eller sårbart for endringer i forutsetningene. Veilederen 
angir  at  følsomhetsanalyser  bør gjennomføres  for  forutsetninger som er kritiske for prosjektets lønn‐
somhet, f.eks. trafikk og transportvolum og investeringsnivå. Følgende utfall skal vurderes: 
– For hver av forutsetningene bør lønnsomheten beregnes for et «realistisk verste utfall»‐ alter‐
nativ. 
– I tillegg bør lønnsomheten beregnes for realistiske kombinasjoner av alternative forutset‐
ninger, f.eks. redusert trafikkvolum og økt investeringsnivå.  
– I tillegg beregnes hvor mye hver av forutsetningene må endres for at fortegnet på netto nå‐
verdi skal påvirkes. 
Til  slutt  fremgår  det  at  analytikeren  bør  vurdere  om  det  finnes  aktuelle  aktiviteter  som  kan  redusere 
risikoen, beskrive disse og vurdere eventuelle kostnader knyttet til dem. Her trekkes realopsjoner inn, 
og det beskrives hvordan en kan vurdere realopsjonsverdier i tråd med DFØ (2018).  	
A.3 Forsvarssektoren  	
Forsvarsdepartementet har utarbeidet en veileder i samfunnsøkonomisk analyse for investeringer i for‐
svarssektoren,  som  er  basert  på  retningslinjer  og  anbefalinger fra  Finansdepartementet  og  DFØ 
(Forsvarsdepartementet,  2015).  Veilederen  angir  at  det  skal  gjennomføres  en  usikkerhetsanalyse  og 
vurdering av fleksibilitet (realopsjoner). Det fremgår at «Alle alternativene skal ha en kvantifisert usik‐
kerhetsanalyse. I tillegg bør usikkerhetsanalysen undersøke hvor følsom eller robust kostnaden i de ana‐
lyserte tiltakene er for endringer i forutsetningene. Det skal også gjøres en kvalitativ vurdering av usik‐
kerheter og forutsetninger». Trinnene i usikkerhetsanalysen følger i stor grad DFØ (2018).

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  72	
  Usikkerhet skal regnes ut for både investerings‐ og driftskostnadene. Videre skal usikkerhetene simule‐
res i et egnet simuleringsverktøy, der usikkerhetenes påvirkning på kostnaden til det totale prosjektet 
b lir  il lu s t r er t  og  k v a n t if is er t .  F or  d en  k v a l it a t iv e  u s ik k er h etsanalysen trekkes et såkalt risikokart frem som 
et nyttig verktøy, jf. Figur A.5 under. 
Figur A.5 Risikokart 
 
Kilde:   Forsvarsdepartementet (2015) 
I tillegg anbefales følsomhetsanalyser og scenarioanalyser for å vurdere de mest kritiske variablene og 
forutsetningene. Veilederen angir at sensitiviteten bør oppsummeres etter en fem punkts skala (ubety‐
delig,  lav,  moderat,  stor,  svært  stor).  For  ikke‐prissatte  virkninger  som  er  tallfestet  i  fysiske  størrelser, 
sier veileder at usikkerheten kan vises i form av sannsynlige intervaller for disse størrelsene. Andre ikke‐
prissatte virkninger som vurderes som kritiske skal vurderes kvalitativt.  	
A.4 Petroleumssektoren 	
Olje‐ og energidepartementet (2018) sin sektorveileder om samfunnsøkonomiske analyser for petrole‐
umssektoren legger også DFØs veileder til grunn. Veilederen anbefaler at det gjennomføres en følsom‐
hetsanalyse av petroleumspriser. Den angir også at konsekvens av usikkerhet knyttet til årsakssammen‐
henger eller fremtidige hendelser bør belyses. Som eksempler på dette trekker veilederen frem usikker‐
het  om  hvilken  risikoreduserende  effekt  et  arbeidsmiljøtiltak  har,  usikkerhet  i  sannsynlighet  for  en 
ulykke eller usikkerhet knyttet til hvilke fremtidige utbygginger som vil påvirkes av et tiltak. Videre peker 
veilederen på at fleksibilitet i  tiltakene,  enten ved utsettelse av  oppstart eller  mulighet for  justeringer 
underveis, er en viktig mulighet for å redusere risiko.  
I tillegg trekker veilederen frem «føre var‐prinsippet».	
31 Noen typer tiltak kan ha fare for særlig katast‐
rofale  og  irreversible  konsekvenser,  selv  om  sannsynligheten  for  at  disse  inntreffer  er  lav.  Veilederen 
angir  at  en  kvalitativ  tilnærming  kan  brukes  for  å  belyse  slike  situasjoner.  I  tillegg  trekkes  det  frem  at 
følsomhetsanalyser og break even‐analyser kan brukes til å belyse effekten av alternative utfall. 
                                                            	
31 For en grundigere omtale av prinsippet, se DFØ (2018) og NOU 2012: 16.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  73	
 	
B Oversikt over case 
B.1 Utvalgte case 	
Tabell B.1 Utvalgte case 
Legemiddel  Diagnose/indi‐
kasjon Usikkerhets‐ 
kategori Sentralt  usikkerhetsmoment  og 
håndtering i metodevurdering Beslutning 
Imbruvica 
(ibrutinib)  Mantelcellelym‐
fom  (MCL)  (en 
type lymfekreft) Fravær  av  kon‐
trollarm Legemiddelfirmaet  brukte  helse‐
data (RWE) for å etablere relativ 
effekt. 
 
SLV vurderte at det ikke er mulig å 
anslå  størrelsen  på  mereffekten 
ift. relevante komparatorer.  Ikke innført. 
Avelumab 
(Bavencio) Metastatisk 
merkelcellekar‐
sinom (MCC) (en 
type hudkreft) Fravær  av  kon‐
trollarm 
 
 
 «Real world data» (RWD) brukt til 
å  etablere  relativ  effekt.  RWD  ble 
ikke  godkjent  som  hoveddoku‐
mentasjon for relativ effekt i 2018. 
  
2020:  Ny  metodevurdering  på 
grunnlag  av  ny  informasjon.  SLV 
gjennomførte  en  utforskende 
analyse av kostnads‐effektiviteten 
og rekke scenarioanalyser, der de 
fleste  scenarioene  ble  vurdert 
som like sannsynlige. 2018: Ikke innført.  
2020:  Innført  i  Norge 
som  andrelinjebe‐
handling av MCC.  
 
NICE i UK og T LV i Sve‐
rige  beregnet  ICER 
basert  på  samme  da‐
tagrunnlag  som  SLV 
fikk  tilsendt.  Tilgang  i 
begge land. 
Tisagenlecleu‐
cel (Kymriah) Behandling  av 
diffust storcellet 
B‐cellelymfom 
(en  type  lymfe‐
kreft) Ekstrapolering.  
 Usikkerhet om overlevelse. SLV ar‐
gumenterer  for  andre  forutset‐
ninger  enn  de  som  opprinnelig  lå 
til grunn i analysene som legemid‐
delfirmaet  presenterer.  Dette  har 
store  konsekvenser  for  de  helse‐
økonomiske beregningene.  
 
Selv  om  det  er  stor  usikkerhet  gis 
det  ingen  vurdering  av  mulig  ut‐
fallsrom  –  over  og  under  det  som Ikke innført. 
 
I  sin  kommentar  til 
metodevurderingen 
illustrer  Novartis 
hvordan  tre  miljøer  – 
NICE  i  England,  No‐
vartis og SLV – ender 
opp  med  ulike  fram‐
skrivinger  av  overle‐
velse  basert  på  det

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  74	
  Legemiddel  Diagnose/indi‐
kasjon Usikkerhets‐ 
kategori Sentralt  usikkerhetsmoment  og 
håndtering i metodevurdering Beslutning 
presenteres  som  SLV  foretrukne 
alternativ. samme  tilgjengelige 
datamateriale. 
Niraparib 
(Zejula) Behandling  av 
eggstokkreft 
hos  pasienter 
med  tilbakefall 
på  platinabasert 
kjemoterapi. Ekstrapolering 
 SLV  vurderer  med  at  det  er  svært 
stor  usikkerhet  knyttet  til  ansla‐
gene  på  kostnaden  per  QALY,  og 
at dette først og fremst skyldes 
det usikre grunnlaget som overle‐
velsesratene bygger på  
 
SLV  viser  hvordan  ulike  forutset‐
ninger  gir  ulike  kostnader  per 
QALY,  men  velger  her  sitt  fore‐
trukne  alternativ  uten  å  vurdere 
rimeligheten (sannsynligheten) av 
andre. Innført. 
Voretigene  Ne‐
parvovec 
(Luxturna) Synstap  på 
grunn  av  arvelig 
retinal  dystrofi 
som skyldes mu‐
tasjoner  i 
RPE65‐genet Engangs‐ 
behandling Usikkerhet  knyttet  til  langtidsef‐
fekter, og QALY.  
 
SLV  har  gjort  en  egen  analyse  der 
de  endrer  noen  av  forutset‐
ningene  fra  legemiddelfirmaets 
modell,  herunder  kortere  effekt‐
varighet  og  langsommere  progre‐
sjon av synstap. Dette gir en bety‐
delig høyere merkostnad per vun‐
net QALY sammenlignet med lege‐
middelfirmaets anslag.  
 
SLV gjør scenarioanalyser for å ut‐
forske  usikkerheten  og  vurderer 
at deres hovedalternativ både kan 
være for optimistisk og konserva‐
tivt.  Betinget  innføring. 
Blant  annet  skal  alle 
pasienter som får be‐
handlingen  følges 
opp over tid og inngå 
i  et  kvalitetsregister, 
og det skal gjøres en 
ny vurdering etter se‐
nest fire år.

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  75	
 	
B.2 Innsendte case 	
Tabell B.2 Innsendte case 
Produkt   Firma  Indikasjon  Kategori usikkerhet  Innført i Norge 
Lanadelumab 
(Takhxyro)  Takeda  Hereditært 
angioødem Fravær av kontrollarm  Ikke innført 
Imbruvica 
(ibrutinib)	
 	
Janssen  Mantelcelle  lym‐
fom (MCL)  Fravær av kontrollarm  Ikke innført 
Daratumumab 
i  kombinasjon 
med  borte‐
zomib,  talido‐
mid  og  deksa‐
metason	
 	
Janssen  Induksjonsbe‐
handling  før 
stamcelletrans‐
plantasjon  ved 
benmargskreft Usikkerhet som medfø‐
rer ingen konklusjon fra 
SLV  Ikke innført 
Voretigene  Ne‐
parvovec 
(Luxturna)	
 	
Novartis  Lebers  medfødte 
synstap  knyttet 
til  mutasjoner  i 
RPE65 genet Engangsbehandling  Betinget innføring 
Tisagenlecleu‐
cel (Kymriah)	
 	
Novartis  Behandling  av 
diffust  storcellet 
B‐cellelymfom Ekstrapolering 
 Ikke innført 
Avelumab 
(Bavencio)	
 	
Merck/Pfi‐
zer Andrelinjebe‐
handling  av  me‐
tastatisk  Merkel‐
cellekarsinom Fravær av kontrollarm  2018: Ikke innført.  
2020: Innført i Norge 
som  andrelinjebe‐
handling av MCC. 
Niraparib 
(Zejula)	
 	
GSK  Vedlikeholdsbe‐
handling  av 
BRCA‐negative 
pasienter med til‐
bakefall  av  plati‐
nasensitiv,  høy‐
gradig serøs kreft 
i  ovarieepitel  el‐
ler  eggleder  eller 
primær  peritone‐
alkreft,  med  re‐
spons (fullstendig 
eller  delvis)  på 
platinabasert kje‐
moterapi. Ekstrapolering  Innført 
Bavencio  i 
kombinasjon 
med Inlyta  Merck/Pfi‐
zer Førstelinjebe‐
handling av avan‐
sert nyrecellekar‐
sinom (RCC) Ekstrapolering  Ikke innført

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  76	
 Venetoklaks 
(Venclyxto)	
 	
AbbVie  Behandling  av 
voksne  pasienter 
med  tidligere 
ubehandlet  kro‐
nisk  lymfatisk 
leukemi (KLL) Saker  der  usikkerhet 
medfører  at  SLV  ikke 
ønsker å konk ludere/es‐
timere ICER 	
 	
Betinget innføring 
Brentuksimab 
vedotin (Adcet‐
ris) ‐ Indikasjon 
III Takeda  Behandling  av 
pasienter  med 
CD30+  Mycosis 
fungoides  eller 
kutant  storcellet 
anaplastisk  T‐
celle  lymfom  et‐
ter minst en tidli‐
gere behandling. Saker  der  usikkerhet 
medfører  at  SLV  ikke 
ønsker å konk ludere/es‐
timere ICER  Ikke innført 
Pembroli‐
zumab 
(Keytruda)	
 	
MSD  Adjuvant  mela‐
nom (føflekkreft) Ekstrapolering Betinget innføring

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  77

Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter 
 
 Vista Analyse | Rapport 2021/40  78	
 
       
 
 
 
 	
Vista Analyse AS 
Meltzers gate 4 
0257 Oslo 
 
post@vista‐analyse.no 
vista‐analyse.no